La crise sanitaire a tragiquement révélé la dépendance de notre système de santé aux circuits globalisés de distribution et de production. Si quelques voix ont regretté ce phénomène, aspirant à une relocalisation de notre industrie, la situation n’a guère changé depuis le début de la crise. La création d’un pôle socialisé du médicament permettrait pourtant de pallier efficacement cet état de dépendance. Texte adapté d’un article paru dans la revue Pratiques, rédigé par Frédérick Stambach, médecin généraliste rural, et Julien Vernaudon, praticien hospitalier gériatre.
Le 16 juin 2020, Emmanuel Macron annonçait la mise en place d’une « initiative de relocalisation de certaines productions critiques ». Ce dernier précisait ensuite que l’on « pourra, par exemple, pleinement reproduire, conditionner et distribuer du paracétamol en France ». La première vague de COVID-19 a en effet illustré l’extrême dépendance de la France aux importations étrangères de matériel médical. Le fiasco des vaccins anti-Covid a ensuite révélé l’impuissance de notre pays à toutes les étapes du processus de production : recherche, développement, production et distribution. Les opérations de communication autour de la campagne de vaccination auront du mal à faire oublier son caractère précipité et l’absence de toute vision stratégique. L’ambition du pouvoir en place sur la production de médicaments semble pourtant se résumer à la production de paracétamol au sein de l’Hexagone.
La dette – et son fameux « trou de la Sécu » – ne doit plus être un moyen de pression au service d’une politique budgétaire néolibérale.
Si la pandémie actuelle a permis de révéler ce phénomène préoccupant, les pénuries de médicaments étaient déjà devenues le quotidien angoissant de nombre de médecins, pharmaciens et patients. Les causes de ces ruptures sont multifactorielles ; les politiques de libre-échange et de financiarisation de la santé en sont les principales responsables. Les délocalisations, la sous-traitance aux quatre coins de la planète, la mise en concurrence généralisée et le désintérêt pour des molécules jugées « non rentables » ont entraîné un étirement et une complexification des « chaînes de valeur ». Ce phénomène a profondément fragilisé le système de production et de distribution. Ainsi, 80 % des principes actifs commercialisés en Europe ne sont pas produits sur le vieux continent – principalement en Chine et en Inde – contre 20 % il y a trente ans. Une telle situation nous place inévitablement dans en état de dépendance commerciale et géopolitique vis-à-vis d’autres puissances.
Communs et biens communs
Face à cette réalité, l’antienne des slogans du type « biens publics mondiaux » pour les vaccins ou « la santé comme bien commun » ne suffit pas. Un bien commun s’apparente à « une ressource en accès partagé, gouvernée par des règles émanant largement de la communauté des usagers elle-même, et visant à garantir, à travers le temps, l’intégrité et la qualité de la ressource ». La sécurité sociale – notamment sa branche maladie – répond à cette définition. Elle concerne en effet le très grand nombre – les 67 millions de personnes vivant en France – et nécessite une gouvernance multiniveaux. Étant donné que cette gouvernance ne semble ni appropriée (non partagée) ni efficace (laissant nombre de personnes démunies ou sous le joug d’un système de protection privé), il n’est pas exagéré de parler ici plutôt de bien commun dont la gouvernance reste à améliorer. A son origine, la Sécurité sociale était justement gérée par les intéressés. Cependant, ce modèle de gestion et de protection a été progressivement détricoté pour finalement ne plus répondre aux exigences d’un bien commun. Son fonctionnement s’est progressivement aligné sur celui du marché des assurances privées, appelées mutuelles pour la partie assurance maladie.
Les trois propriétés constitutives d’un bien commun sont également :
1 – un accès garanti à tous ;
2 – son caractère inappropriable (tant par un système privé que public) ;
3 – une administration citoyenne directe permettant la gestion et la perpétuation de la ressource.
Appliquée à la Sécurité sociale la nécessité de perpétuation de la ressource qu’implique la théorie des communs entraîne une rupture complète avec la gestion antérieure. La dette – et son fameux « trou de la Sécu » – ne doit plus être un moyen de pression au service d’une politique budgétaire néolibérale. Le respect de ces trois points nécessite de repenser en profondeur le système de santé actuel.
Le médicament, un bien commun
Appliquée aux médicaments, la théorie des communs implique que ceux-ci fassent l’objet d’une appropriation sociale, ce qui suppose de les sortir du circuit marchand classique. Cette nouvelle gestion institutionnelle et macroéconomique du secteur pharmaceutique, autour d’un pôle socialisé du médicament, aurait fondamentalement quatre objectifs de long terme :
1 – Le développement de la recherche fondamentale et appliquée ;
2 – La production de médicaments par un profond processus d’industrialisation, permettant de contrôler toute la chaîne productive, de la matière première aux produits finis. Les génériques pourront ainsi être fabriqués localement et sans dépendance aux laboratoires privés ;
3 – La distribution des médicaments dans le circuit hospitalier et officinal habituel, dans un objectif d’égalité d’accès sur tout le territoire ;
4 – La création d’une souveraineté sanitaire, d’essence coopérative, garantissant l’indépendance géopolitique de la France et des pays qui pourraient se joindre au projet. Cet objectif doit bien évidemment s’articuler avec l’aspiration de démocratisation des médicaments à l’échelle mondiale.
Ces conditions sine qua non de l’appropriation sociale des médicaments s’inscrivent bien évidemment dans un processus de long terme, à l’échelle d’au moins quinze ans. Cependant, l’apparition d’un tel pôle socialisé du médicament dans l’espace marchand actuel permettrait, dès les premiers instants, de créer le rapport de force nécessaire avec les multinationales du médicament quelle que soit leur nationalité de rattachement. En effet, le fonctionnement actuel du système de santé entrave efficacement toute velléité de réforme. Sans base productive indépendante, les citoyens sont piégés sous la dépendance d’un système privé très coûteux et injuste à tous les niveaux. Sans la construction d’un outil efficace de production, il sera impossible de remettre en cause les incitations fiscales comme le crédit impôt recherche qui subventionnent directement les multinationales du médicament. Ces mêmes multinationales s’assurent également des débouchés sécurisés pour leurs produits par le biais des systèmes de protection sociale qui remboursent une large partie du prix final du médicament.
C’est de ce système que permet de sortir, dès sa création, le pôle socialisé du médicament. Mais ce projet porte en son cœur une évolution encore plus ambitieuse. Il se place dans la lignée des travaux sur le pôle public du médicament dont l’un des plus aboutis a été porté par La France Insoumise sous forme de proposition de loi en avril 2020. Notre remplacement du terme « public » par « socialisé » n’est pas uniquement sémantique. Il s’agit ainsi de souligner l’appropriation sociale de ce pôle, de le rattacher à la logique originelle de la Sécurité sociale et de l’inclure pleinement dans la théorie des communs.
Gouvernance et financement
En reprenant cette proposition de loi, il nous semble que si nos quatre objectifs de long terme sont partagés, deux points méritent d’être approfondis : le financement de ce pôle et sa gouvernance. La théorie des communs nous permet en effet de refonder la notion de service public, en instituant des modes de gouvernance incluant tous les acteurs concernés : soignants, chercheurs, administrations et citoyens. Au contraire, dans le droit administratif, la gouvernance du service public se fait au nom des citoyens, mais sans eux. Pensé comme un objet technocratique -symétrique inversé de la propriété privée – le service public contient dès sa création la capture par les « représentants de l’État », c’est-à-dire des technocrates nommés par le pouvoir en place, mais également la possibilité d’une future privatisation. Dans les deux cas il s’agit d’une mise à distance des citoyens, qui sont impuissants à modifier une décision qui leur serait défavorable, sauf à descendre massivement dans la rue.
Nous plaidons ici pour un modèle d’investissements basé sur la cotisation ou la subvention, et non sur l’impôt ou le budget de l’État, exactement comme cela a été fait lors de l’effort d’investissement pour la construction du réseau des CHU.
La gouvernance du pôle socialisé du médicament doit être pensée sur le modèle des caisses de Sécurité sociale lors de leurs créations. Le pouvoir serait partagé entre l’administration étatique, les soignants et les citoyens, avec une majorité de voix pour ces derniers. Dans le cas du pôle socialisé du médicament – la recherche en est un des éléments fondamentaux – un conseil scientifique tiendra également un rôle important. Une dimension territoriale sera également nécessaire pour éviter la déconnexion avec le réel, par exemple au niveau départemental comme les Caisses primaires d’Assurance maladie, avec des responsabilités confiées aux acteurs de terrain, notamment les élus locaux.
Il faudra également définir des procédures électives régulières dans chaque composante, afin d’éviter les diverses formes de captures : technocratiques, territoriales, corporatistes. Ainsi, il sera mis un soin particulier à ce que la diversité des soignants soit respectée sans domination du corps médical, notamment en représentant les professions souvent « oubliées » : ambulanciers, auxiliaires de vie, aides-soignants, secrétaires médicales, orthophonistes, psychologues, préparateurs en pharmacie, infirmiers, médecins, pharmaciens…
Pour en savoir plus sur l’importance de la cotisation dans le financement du système de santé, lire l’article de Romain Darricarrère sur LVSL : « La cause du désastre hospitalier : l’abandon des principes fondateurs de la Sécurité sociale »
La logique devra être la même concernant le financement d’un tel pôle du médicament. Nous plaidons ici pour un modèle d’investissement basé sur la cotisation ou la subvention, et non sur l’impôt ou le budget de l’État, exactement comme cela a été fait lors de l’effort d’investissement pour la construction du réseau des CHU. Ce geste n’est pas que symbolique, il est révolutionnaire car il étend la logique de la Sécurité sociale en reproduisant un schéma existant qui fonctionne déjà à très large échelle. Malgré les attaques subies, le budget de la Sécurité sociale française avoisine les 500 milliards d’euros par an, soit près d’un quart du PIB. A rebours des politiques suivies depuis les années 1980, cela signifie augmenter le taux de cotisations nécessaire et décider de façon démocratique de la création, puis l’extension du pôle socialisé du médicament. Une fois en place, de véritables économies budgétaires apparaîtront. Il est en effet plus rentable d’investir dans une base productive qui permettra in fine la gratuité des médicaments produits que d’enrichir à perte des actionnaires. A long terme, c’est bien une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale qui est visée.
Un chemin long mais réaliste
Maintenant que la destination est choisie, reste à déterminer le chemin pour y arriver. Considérant que notre mode de production est responsable de la destruction de notre écosystème, engendrant catastrophes climatiques, pandémies actuelles et à venir, il s’agit de construire méthodiquement, une contre hégémonie alternative au capitalisme.
Le pôle socialisé du médicament sort ce dernier de la logique marchande, permet une appropriation collective des moyens de recherche et de production, tout en évitant le piège technocratique qui mine de l’intérieur les caisses de Sécurité sociale.
Notre imaginaire collectif est colonisé par notre système de production. Dans le domaine de la santé comme dans beaucoup d’autres, il est possible de voir jusqu’à quel point le libre marché ne prend pas position pour l’intérêt humain. Diamétralement opposé à cette logique libérale, le pôle socialisé du médicament est intrinsèquement anticapitaliste. Ce dernier sort le médicament de la logique marchande, permet une appropriation collective des moyens de recherche et de production tout en évitant le piège technocratique qui mine de l’intérieur les caisses de Sécurité sociale. De plus, il étend la logique révolutionnaire de la Sécurité sociale à une entité industrielle productive. Devant une alternative macroéconomique d’une telle envergure, atteignant un dangereux seuil critique pour le capitalisme, la réaction du « système » sera violente.
Toutes les armes macroéconomiques sanctuarisées dans les traités européens seront mobilisées contre un tel projet : envolée des taux d’intérêt sur la dette française, fuite des capitaux, assèchement de la monnaie par la BCE… Comme pour la Grèce ou Chypre aucun moyen ne sera négligé par l’adversaire si un gouvernement de rupture arrivait au pouvoir en France. Il serait considéré comme une menace existentielle, et nous faisons ici l’hypothèse que les puissances dominantes réagiraient directement à une telle situation, ne jouant que faussement le jeu électoral « démocratique ». Sans prétendre ici avoir une solution magique, il s’agit de prendre en compte la conflictualité qu’entraînera nécessairement une telle alternative afin de s’y préparer sérieusement. Il faudra envisager une sortie des traités européens – avec mandat tacite du peuple – et inventer un nouveau cadre macroéconomique permettant au pôle socialisé du médicament de se construire et de se développer, ce qui implique de pouvoir s’appuyer sur un soutien populaire et géopolitique sans faille.
Reste alors le rapport de force avec les grandes firmes pharmaceutiques, qui passera par une négociation musclée. Si, pour certains, la France est un marché sur lequel les grandes firmes pharmaceutiques ne peuvent faire l’impasse en raison de la taille de sa population et de sa solvabilité, en l’absence de base de production conséquente aux mains de l’Etat, Big Pharma ne fera aucune concession. Le pôle socialisé du médicament, en permettant de produire tous les médicaments dont les brevets sont dorénavant tombés dans le giron public (les médicaments génériques), nous sort donc de la possibilité d’un chantage. Adossé à un tel pôle, un gouvernement volontaire pourrait, par exemple, faire plier les multinationales en menaçant d’activer, de façon crédible, la licence d’office. Ce dispositif juridique permet d’exploiter une invention brevetée moyennant le versement d’une rétribution. Un tel contrat peut être contracté librement ou, dans certains cas précisés par la loi, imposé par la puissance publique. Il serait également possible de demander la levée de certains brevets concernant des produits utiles à l’intérêt général. Pour renforcer sa position, la France pourrait également nouer des alliances avec d’autres pays exploités par les multinationales pharmaceutiques, ce qui sera d’autant plus simple si l’Hexagone dispose d’importantes capacités de production.
La période électorale qui arrive doit permettre de remettre au cœur des débats des alternatives crédibles à notre système industriel actuel. La santé est le point de départ idéal pour débuter ce vaste chantier. Basée sur la théorie des communs, la création d’un pôle socialisé du médicament serait une brèche dans l’ordre néolibéral et un acte d’une grande subversion. Il pourrait être le premier échelon d’une gestion mondiale solidaire des produits pharmaceutiques, ouvrant la voie à un projet collectif enthousiaste et porteur d’espoir, permettant de faire face collectivement aux pandémies et autres catastrophes naturelles que nous nous devons d’anticiper.
