« Mettre la République en sûreté » – Entretien avec Marion Beauvalet et François Thuillier

Marion Beauvalet et François Thuillier © Pablo Porlan / Hans Lucas pour LVSL

Marion Beauvalet, doctorante en théorie des organisations, et François Thuillier, ancien membre des services de sécurité anti-terrorisme et contre-espionnage, ont été sollicités par le laboratoire d’idées Intérêt général pour travailler sur les questions de sécurité. Dans leurs rapports, le premier intitulé « Penser la police au service du peuple » et le second « Refonder la police », ils montrent en quoi les politiques sécuritaires de ces dernières années ont progressivement discrédité et affaibli l’idée d’une police républicaine et sociale et proposent des pistes de réflexion pour restaurer un service public de sécurité en France. Entretien réalisé par Guillemette Magnin.

LVSL – Dans votre rapport, vous écrivez que « les politiques sécuritaires témoignent des rapports de force économiques et sociaux entre catégories de population et entre classes sociales ». L’argument sécuritaire a-t-il toujours permis de légitimer le rapport de force entre les classes dirigeantes et la population ?

François Thuillier – Oui, mais j’irai même au-delà. Je crois qu’il témoigne non seulement des rapports de force, mais aussi des rapports de force sémantiques. Le but de cette note était d’essayer d’empêcher la bourgeoisie – l’oligarchie de manière générale – de disposer du vocabulaire à leur guise, pour leur propre confort. C’est ce que disait justement Jean Genet lorsqu’il contestait cette faculté que les pouvoirs ont de disposer du vocabulaire. C’est très marquant pour les questions économiques – avec les termes de « réformes » pour ne pas dire « casse sociale » ou de « charge » pour désigner les cotisations sociales – mais cela l’est également pour la sécurité : les termes de « sécurité », de « violence » ont été accaparés par la classe bourgeoise. Je pense que l’on vit actuellement sous les auspices d’un coup d’État sécuritaire, que l’on peut faire remonter à la deuxième moitié des années 1970. Dans la note, nous partons du rapport d’Alain Peyrefitte de 1976 intitulé « Réponse à la violence » dans lequel il pose les bases de l’époque sécuritaire dans laquelle nous vivons toujours. Nous avons souhaité ouvrir une petite brèche dans ce mur du lobby sécuritaire qui, actuellement, détient le pouvoir et tous les rouages de la communication politique.

LVSL – Comment expliquer le caractère performatif des discours sur la sécurité ? Le sont-ils particulièrement dans ce domaine ?

Marion Beauvalet – Je pense que oui. On observe en effet, sur ces thématiques-là, un phénomène d’homogénéisation et d’alignement du bloc dominant, que je qualifierai de libéral sur le plan économique mais pas aussi libéral qu’il le proclame sur le plan social. Ce que l’on voit depuis le quinquennat d’Emmanuel Macron et que l’on voyait déjà avec Manuel Valls à Matignon, c’est une sorte de raidissement progressif d’un point de vue autoritaire et un alignement de ce discours avec les médias pour d’autres raisons (montrer les scènes de violences et d’affrontement entre les gilets jaunes et les policiers permet de mieux tenir le téléspectateur en haleine et de faire monter l’audimat). Dans cette note, on essaie de montrer le caractère performatif de ces discours et de décrire le processus de création de cette thématique sécuritaire, indépendamment de ce que les gens vivent au quotidien, qui peut faire passer un événement marginal, comme un vol dans le métro, pour une problématique sociétale majeure.

Le spectacle de la violence est sciemment mis à disposition des gens par les médias et par le pouvoir.

F. T. – Les sondages de ces dernières années montrent que les Français placent la peur dans leurs premières préoccupations quotidiennes. Mais attention à ne pas confondre deux sentiments que l’on amalgame souvent dans la presse. D’une part il y a la « peur de victimation », c’est le fait d’avoir peur pour soi, de se sentir en position de vulnérabilité et de considérer qu’on peut être une cible et être attaqué. Ce sentiment est stable depuis des dizaines d’années. D’autre part, il y a la « préoccupation pour la délinquance », c’est-à-dire le sentiment des gens en réaction au spectacle de la violence. Celui-ci est effectivement en hausse depuis quelques années. Mais, comme l’a dit Marion, le spectacle de la violence est tout à fait sciemment mis à disposition des gens par les médias et par le pouvoir. On l’a bien vu en 2002 avant le second tour de la présidentielle avec l’affaire Paul Voise… On sait très bien que le fait de mettre la sécurité dans les sujets des médias fait monter automatiquement la droite et l’extrême-droite. Si on mettait les questions sociales, ce serait l’inverse. Ce sont des stratégies de pouvoir tout à fait conscientes et assumées.

LVSL – En quoi le modèle de société néolibérale, tel qu’évoqué dans le premier rapport, permet-il aujourd’hui de relayer et d’accréditer ce discours ?

F. T. – On sait que les médias sont principalement aux mains des oligarques. Le lobby sécuritaire, si vous voulez, c’est une étoile à quatre branches qui tient le pays aujourd’hui. Ce sont d’abord les outils d’influence de la diplomatie anglo-saxonne – occidentale d’une manière générale –, on l’a vu avec la guerre contre le terrorisme. Vous avez ensuite leurs employés et leurs relais que sont les partis libéraux et conservateurs en Europe et particulièrement en France. Puis vous avez l’industrie de la sécurité privée, le conseil de la sécurité, les experts de l’industrie du contrôle… et puis vous avez les médias. Et les médias, pour ceux qui sont privatisés, ont pour stratégie d’assumer, là aussi pour l’audience, un discours et une représentation du monde qui ont pour but et pour effet d’influer sur l’opinion publique pour qu’elle vote correctement.

M. B. – Pour ajouter un mot sur la dimension néolibérale, je pense que le fait de poser ce genre de discours et d’analyse sur la sécurité a pour effet de détourner le regard des citoyens et de dresser les gens contre certaines menaces ; en l’occurence, les populations fragiles économiquement et les populations étrangères. En mettant en avant le caractère insécurisant des banlieues par exemple, on pose une sorte d’ennemi qui serait « l’autre » au lieu de poser un adversaire qui appartiendrait à la classe dominante, par exemple un banquier qui, lui, s’enrichit continuellement. Ainsi, l’adversaire est toujours pensé comme « quelqu’un à notre niveau », notre voisin que l’on peut croiser dans le métro, mais jamais comme le dominant, celui du dessus.

LVSL – En 1972, le programme commun de la gauche dénonce une police « détournée de son rôle républicain ». Vous faites également référence à Jaurès qui distinguait la violence des pauvres et la violence des maîtres. Quel devait être selon lui le rôle de la police ?

F. T. – Cette déclaration, on l’a mise dans la note comme un clin d’œil à l’œuvre de Jaurès, mais elle ne faisait pas spécifiquement référence à la délinquance mais plutôt aux conflits sociaux. Jaurès disait qu’on ne pouvait pas éviter la violence des conflits sociaux, mais que lorsqu’elle s’exprimait, il ne fallait pas stigmatiser les ouvriers – ceux qui luttaient pour leur peau – mais plutôt se tourner vers leurs maîtres, les chefs d’entreprise, comme principaux responsables de cette violence.

Quand je parlais de coup d’État sécuritaire depuis 1976, la manière dont la gauche a accompagné ce coup d’État est quand même significative. En 1972, on a dans le programme commun, très fortement influencé par le parti communiste de l’époque, la qualification de la police presque comme une institution de l’Ancien Régime. À la fin des années 1970 et au début des années 1980, on observe un recentrage doctrinal du parti socialiste qui devient hégémonique à gauche, et donc les questions de police disparaissent. Finalement, cet ordre libéral leur convient mieux. La question de la police disparait des 110 propositions du candidat Mitterrand en 1981, et de sa Lettre à tous les Français en 1988. Il est intéressant de voir que les stratèges de la deuxième gauche (Dray, Valls…) considèrent à un moment donné que l’échec de la gauche aux législatives de 1986 est dû aux questions de sécurité. Dès lors, les figures du Parti socialiste pensent que la gauche ne va pas assez loin et que, pour gagner, il faut coller au discours sécuritaire de la droite.

On a donc une inversion des valeurs : non seulement, la police et les questions de sécurité disparaissent de leur champ de préoccupation politique, mais, en plus de ça, il y a un alignement sur la droite. En 1997, au moment du colloque de Villepinte, la gauche opère un alignement complet sur les questions sécuritaires avec la droite. Par exemple, elle s’approprie la notion de police de proximité, qui initialement est une notion de droite. En 2012, Valls va encore au-delà sur le terrain de l’extrême-droite, avec la guerre contre le terrorisme… De fait, depuis le programme commun, on a l’impression que la gauche libérale a parcouru tout l’arc politique de la gauche à l’extrême-droite, si bien qu’il n’y a plus de politique spécifique à la gauche en la matière.

La gauche a renoncé à expliquer la délinquance par des causes matérialistes.

M. B. – Pour compléter sur la phrase de Jaurès et sur la dimension sociale de la citation, je pense que l’idée de la note était aussi de montrer que la gauche, en cessant de penser les questions de sécurité et en se soumettant simplement aux questions de la droite, a renoncé à expliquer la délinquance par des causes matérialistes. Or, le fait de reconnecter les questions de sécurité aux questions sociales permettrait de se remettre à les penser et de construire une analyse sur les causes de ces phénomènes. Quand on se réfère à Jaurès, c’est aussi une manière de se reconnecter à cette matrice de pensée. 

F. T. – Pour revenir au sujet de la distinction entre « violence des riches » et « violence des pauvres », il est vrai que sociologiquement, on ne se livre pas au même type de crimes et délits. On a d’une part ce qu’on appelle les « illégalismes populaires », c’est-à-dire les atteintes aux personnes et aux biens. Plus on monte dans l’échelle sociale, plus on glisse sur le terrain de la délinquance économique et financière, la corruption… Il est important de distinguer ces deux types de manifestation délictuelle.

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Marion Beauvalet et François Thuillier © Pablo Porlan / Hans Lucas pour LVSL

LVSL – Dans la seconde partie du rapport vous dénoncez l’absence de moyens déployés par les pouvoirs publics pour assurer la sécurité, notamment dans les périphéries. Peut-on dire que la politique du chiffre telle que vous la décrivez dans la lutte contre la consommation de drogues gouverne l’ensemble des politiques sécuritaires menées ces dernières années ?

M. B. – Sur les questions de politique du chiffre, il y a un vrai sujet. On fait face à une sorte de paradoxe, puisque les personnes qui mettent systématiquement à l’agenda les questions sécuritaires sont aussi celles qui, une fois au pouvoir, suppriment des postes et ferment des commissariats. Par exemple, récemment dans la première couronne parisienne, on a fermé beaucoup de commissariats pour mutualiser les lieux. Résultat : quelqu’un qui aurait besoin de déposer une plainte ne peut plus y accéder aussi rapidement qu’avant. Il y a donc tout un travail de distorsion du lien entre l’institution et la population par les mêmes personnes qui scandent que les questions de sécurité sont primordiales.

Sur les questions de drogue en effet, la politique du chiffre est particulièrement frappante. On le voit par exemple avec les contrôles au faciès dans certains quartiers. Cela alimente un sentiment de défiance et permet aux policiers de remplir des objectifs statistiques. S’ajoute à cela le système de prime, qui permet de « combler » le fait que les policiers sont pour la plupart très mal payés…

Au-delà de ça, la politique du chiffre correspond à des choix d’investissement. Fermer des commissariats, en plus de distendre le lien de confiance entre la police et les citoyens, correspond à un choix de démantèlement du service public. Ces économies permettent d’investir dans d’autres choses comme l’armement de la police et plus globalement l’arsenal de maintien de l’ordre en manifestation.

Il y a urgence à re-légitimer l’État, qui se voit dépossédé de ses prérogatives régaliennes.

LVSL – Au sujet du service public, vous déplorez le démantèlement progressif du service public de la police. Par quels moyens concrets est-il possible à ce stade de lutter contre la privatisation des services de police ?

F. T. – Une des préconisations de la note est justement d’essayer de faire refluer le mouvement général de privatisation de la sécurité. Il faut, en effet redonner à l’État les prérogatives pleines et entières de la mission de sécurité au détriment, évidemment, de la sécurité privée (industrie de la sécurité, gardiennage…), mais également des collectivités locales. Prenons l’exemple des polices municipales : il y a 23 000 policiers municipaux en France, une explosion cependant très inégale, puisque les effectifs dépendent du budget de chaque ville. On assiste donc à une rupture du principe d’égalité devant la sécurité. Par ailleurs, cela prive la sécurité nationale d’un certain nombre de prérogatives. C’est pourquoi nous proposons d’étudier la possibilité juridique d’une renationalisation des polices municipales pour les faire rentrer dans le giron de l’État. Cela vaut aussi pour les départements et les régions. Seul l’État, selon nous, est légitime pour assurer cette sécurité et cette violence légitime. Or on déplore une dilution de la notion de sécurité dans le marché libéral, au profit des plus riches, des plus à même de se doter de leurs propres moyens de sécurité.

Il y a urgence à re-légitimer l’État, qui se voit dépossédé de ses prérogatives régaliennes. Dans ce sens, il faut également mettre un terme au pantouflage de certains hauts cadres du renseignement qui se mettent au service des grandes fortunes pour créer, dans les entreprises, des services de sécurité qui ont aujourd’hui quasiment plus de moyen que l’État lui-même. Ce n’est pas acceptable.

LVSL – Selon vous il est impératif de changer de paradigme sur l’insécurité et de miser davantage sur la lutte contre la criminalité économique et financière. Le fait de prioriser volontairement une lutte – ici celle contre la criminalité économique et financière – plutôt qu’une autre, n’est-il pas incompatible avec la vision républicaine et égalitaire des services publics de sécurité ?

F. T. – Aujourd’hui, la priorité est mise sur ce qu’on appelle les « illégalismes populaires » car c’est cette notion de violence qui fait des carrières électorales et qui enrichit le lobby sécuritaire. Pourquoi veut-on inverser la politique pénale ? Simplement parce que la « violence des riches », comme disait la sociologue Monique Pinçon-Charlot, cette violence légale est en vérité plus pathogène pour la société. Je crains en effet que, s’il n’existe pas de ruissellement en économie, il y en ait un en matière de délinquance. C’est-à-dire que l’exemple, funeste, de cette délinquance des riches pervertit plusieurs dimensions du pacte social et républicain. Par exemple, le consentement à l’impôt, quand on regarde le nombre de fraudes fiscales… En plus de cela, la délinquance des pauvres est relativement circonscrite dans l’espace, elle s’étend peu. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle la police arrive si facilement à la déplacer dans l’espace, en la renvoyant en périphérie des villes.

La délinquance des riches pervertit plusieurs dimensions du pacte social et républicain.

M. B. – Je pense aussi que requalifier le paradigme de la sécurité permet de redéfinir certains phénomènes. Si l’on reprend l’exemple de la drogue, on peut se demander : est-ce qu’un phénomène de violence policière permettra à des consommateurs de drogue d’en sortir ? Je ne crois pas, il faut sortir de politiques qui sont manifestement inefficaces. Je crois en ce sens que c’est en renommant les phénomènes, en portant un autre regard dessus, que l’on pourra agir sur le réel. Concernant les drogues, je crois que l’on est face à un phénomène qui est d’ordre social. On a observé une augmentation de la consommation de crack pendant l’épidémie. Les gens qui sont tombés dedans sont les personnes en situation de marginalité.

LVSL – En conclusion du second rapport, vous préconisez une relocalisation des forces de police, qu’entendez-vous par là ?

F. T. – L’idée, c’est de dire qu’il y a des disparités géographiques. Par exemple, il n’est pas normal que le taux de quadrillage, de répartition des policiers par habitant soit plus important dans les quartiers riches de Paris qu’en Seine-Saint-Denis. Il faut reconsidérer la police comme un service public auquel chaque citoyen doit avoir un égal accès. Notre proposition était donc de revoir la carte de répartition des forces de police en fonction des territoires, mais également en fonction des types de délinquance afin que chacun d’entre eux soit soumis à la même répression et de manière égalitaire.

M. B. – Un service public, pour être qualifié comme tel, doit répondre à un certain nombre de conditions : l’égalité, la continuité et l’adaptabilité. Rappelons que s’il y a une grande défiance vis-à-vis de la police, c’est en grande partie parce que dans beaucoup de territoires, les policiers sont en sous-effectif. Ils ont, pour la plupart, de très mauvaises conditions de travail, et sont soumis à des objectifs qui détruisent aussi certainement le sens de leur profession.

Relocaliser, c’est dire repenser différemment en repartant par le bas. C’est une des conditions sine qua non pour recréer la confiance entre le peuple et la police. Il s’agit aussi de repenser les questions de recrutement, pour que la police ressemble plus aux Français, pour que l’institution soit elle-même davantage comptable de ses actes, et pour qu’elle corresponde enfin à cet idéal républicain.

Comment nous avons abandonné les personnels de santé

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Grève des personnels de santé à Rennes. © Vincent Dain

Ils étaient nombreux, depuis un an, à manifester leur colère face à un gouvernement accusé de mettre en péril l’hôpital public. Tous les moyens étaient bons pour interpeller l’État : jets de blouses, démissions en cascade, grève de codage. Sur l’ensemble du territoire français, les personnels de santé prenaient possession de leur espace de travail pour y graver leur désarroi :  « On coule » ; « Urgences en grève ». Le sentiment de détresse est profond, favorisé par quinze années de conversion forcée au néolibéralisme. Aujourd’hui, pris dans le tumulte d’une épidémie qui frappe par sa virulence, les soignants font bloc, en mettant de côté animosité et amertume, au nom du fameux sens du sacrifice dont le gouvernement se délecte. Mais le soutien de ce dernier semble arriver bien tard. 


L’épidémie actuelle révèle la condition et l’état des personnels de santé. Cette dynamique n’a pas commencé aujourd’hui : au contraire, le mal-être est profond, installé depuis des années. Les enquêtes se succèdent et dressent une interminable liste de maux qui frappent tout le personnel hospitalier. Elles soulignent la tendance croissante au travail empêché, à l’incivilité des patients, à la surcharge de travail. Un grand nombre de soignants se dit épuisé, assume dormir peu. Si les personnels de santé sont très souvent exposés au burn-out, les cas de suicide sont de plus en plus communs, ce qui illustre un désarroi et une détresse sans commune mesure. Ainsi, un quart des soignants a déjà eu des idées suicidaires au cours de leur carrière, lié à leur activité professionnelle. Le système hospitalier semble peser lourdement sur les soignants : la charge physique, psychologique et émotionnelle du travail y est plus élevée qu’ailleurs. Selon Hervé, infirmier en réanimation exerçant dans le Sud : « On gère des situations qui ne sont pas faciles, on travaille beaucoup avec la mort. Quand on s’occupe de quelqu’un entre 18 et 20 ans et qu’il se retrouve à mourir au bout de 24h parce qu’il a une leucémie foudroyante, cela choque oui. »  Il ne faudrait toutefois pas se méprendre sur les cause de ce mal-être au travail : les causes sont plurielles et en grande partie liées à une certaine logique de management.

Le système hospitalier semble peser lourdement sur les soignants :  la charge physique, psychologique et émotionnelle du travail y est élevée plus qu’ailleurs.

Alors que le mal-être s’ancre dans la durée, l’hôpital public est toujours aussi dépourvu de moyens matériels et humains. Certains établissements sont dans un état de délabrement prononcé. Pour Corentin, infirmier en Charente-Maritime : « Les chambres sont en piteux état et la peinture s’effrite. » Le manque de matériel est aussi souligné : « Le bladder scan est souvent en panne. De sortes que nous sommes obligés de nous le partager, notamment entre certaines unités, mais aussi avec les soins intensifs. » D’éminents professeurs s’inquiètent aussi, comme nous le rappelle Hervé : « L’exemple des boîtes opératoires est hallucinant. Souvent, certaines sont à moitié vide, ce qui pose d’énormes problèmes. À présent, des professeurs qui rapportent plus de 700 000 euros par semaine tout de même, demandent plus de moyens. » Ce que confirme le sociologue Pierre- André Juven, contacté par LVSL qui, reprenant les plaintes des collectifs-urgences et inter-hôpitaux, affirme qu’il existe « un manque de matériel, par exemple des pieds de perfusions et de brancards cassés ». Selon lui, « l’hôpital public accueille de plus en plus de patients et les autres structures de santé – la médecine de ville en l’occurrence – ne sont pas actuellement en capacité de décharger l’hôpital de son activité. » Pour preuve, le nombre de passage aux urgences a explosé de 10 à 21 millions par an en l’espace de vingt ans.

Le soin rongé par le néolibéralisme

Les injonctions liées à la performance sont la cause directe de ce sentiment de détresse, ainsi que du manque de moyens alloués. Dès les années 2000, les élites modernisatrices introduisent au cœur des missions de service public l’impératif de performance financière et de rentabilité. Cette décennie constitue un véritable laboratoire visant à marchandiser le soin et à privatiser les hôpitaux. Selon le méta-langage en vigueur, il convient de réorganiser le système de santé français, mais aussi de le remettre à l’équilibre. De pareilles injonctions sont venues ajouter de la pression à une institution qui, vraisemblablement, n’en avait guère besoin. Les dispositifs se sont alors multipliés, se révélant tous inadaptés. La tarification à l’activité ou T2A ne cesse depuis sa création de conduire les hôpitaux vers la faillite. Pour Pierre-André Juven, avec cet outil d’allocation des ressources, « on fait rentrer les établissements de santé dans une logique de la rentabilité, au sens où on leur dit que vos recettes vont dépendre de votre volume d’activité et de votre capacité à produire de façon rentable le soin ». Hervé, infirmier en réanimation, illustre cette logique par l’exemple suivant : « Aujourd’hui, avec la tarification à l’activité, en réanimation, il est préférable qu’on ait un patient intubé, ventilé, avec des grosses plaies sur lesquelles on fera des pansements, que l’on pourra chiffrer, qu’un patient qui va mieux. Dans le cas où il va mieux, il faut le faire sortir, au risque que son état se dégrade. » Les vertus d’un hôpital-entreprise, vantées par quelques managers, se révèlent absurdes : « À présent, on est obligé de faire un maximum de soins, quitte à tricher. On gère les soins comme une entreprise. Cela ne devrait pas être le cas. Les gens payent pour avoir un tel système de santé. »

Dans le même temps, la rationalisation de l’organisation hospitalière est apparue comme l’objectif principal à atteindre. La non-compensation des départs à la retraite et la multiplication des postes vacants sont devenues la norme. Pourtant, la productivité augmente continuellement, ce qui fait écho à la surcharge de travail dont souffrent les soignants. Pour preuve, Pierre-André Juven remarque qu’entre 2010 et 2017, celle-ci a augmenté de 14 % alors que les effectifs ont crû de seulement 2 %. Les moyens n’augmentent également guère, comme le témoigne la diminution constante du nombre de lits. Selon le Quotidien des médecins : « En 2017, les établissements de santé étaient déjà passés sous la barre symbolique des 400 000 lits d’hospitalisation à temps complet, soit 69 000 lits de moins qu’en 2003 et même 100 000 lits supprimés en une vingtaine d’années ! » Selon l’OCDE, la France disposait en 2018 de seulement 3,1 lits d’hôpitaux en soins intensifs pour mille habitants, soit un peu plus de 200 000 lits pour une population de 67 millions, classant la France au 19e rang sur 35 pays. 

Dès les années 2000, les élites modernisatrices introduisent au coeur des missions de service public l’impératif de performance financière et de rentabilité. 

De façon générale, les budgets dédiés aux hôpitaux publics n’ont eu de cesse de baisser. Comme le rappelle Romaric Godin, l’objectif national de croissance des dépenses d’assurance-maladie (Ondam) est établi sous les 3 % par an, alors qu’entre 2002 et 2009, il était toujours au-dessus de ce niveau. Les années passent, et ces dépenses augmentent, notamment à cause du vieillissement de la population. Pour Romaric Godin pourtant « les moyens disponibles représentent depuis dix ans entre la moitié et les deux tiers des besoins ».

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L’Hôpital de l’Hôtel-Dieu en grève à Paris en France.

Aujourd’hui, les praticiens désertent l’hôpital public, ce que souligne Hervé : « Je touche 1650 euros en tant qu’infirmier. Quand on fait des nuits, on est seulement payé un euro de plus de l’heure. Les praticiens hospitaliers eux, touchent 2200 euros. C’est pour cela que personne ne veut venir. Les infirmiers libéraux, eux gagnent entre 5000 € et 6000 €. Alors, si demain je te propose, soit de gagner cette somme, d’être ton propre patron, de choisir tes horaires, ou soit de travailler dans le secteur public et de toucher 1600 euros, tu choisis quoi ? ». Le salaire est donc la pomme de discorde ultime face à un gouvernement qui fait la sourde oreille à toutes les revendications des soignants. Hervé renchérit : « Un infirmier qui commence est à 1600 euros, une aide-soignante à 1400 euros. Les ASH, elles sont au SMIC, et travaillent dans des conditions déplorables. Là on en a marre ». Candice, aide-soignante à Paris, est l’exemple parfait de ce ras-le-bol, de ce désenchantement pour le public, qui s’en est échappée pour aller vers d’autres horizons. « L’hôpital public, j’ai décidé de le quitter. Il fallait à tout prix faire du chiffre, peu importe le personnel, sucrer des jours de repos pour que le service tourne, certains médecins trouvaient que l’on se plaignaient trop et ne prenaient pas en compte nos détresses. » À la lumière de ces propos, on peut imaginer la sidération des soignants en écoutant le ministre de l’Action et des Comptes publics, Gérald Darmanin, déclarant : « La meilleure prime qu’on peut donner aux soignants, c’est de respecter les gestes sanitaires, de ne pas faire la fête, de ne pas sortir, de ne pas encombrer inutilement la médecine de ville et les urgences ». Ces propos, qui témoignent d’une véritable déconnexion vis-à-vis de la réalité de terrain, sont aussi le signe du mépris de l’exécutif pour les conditions de travail du personnel hospitalier. Dans la même veine, Emmanuel Macron a même reconnu, mercredi 25 mars que : « Nos soignants, qui se battent aujourd’hui pour sauver des vies, se sont battus, souvent, pour sauver l’hôpital ». Ces propos, proprement surréalistes, gagnent en absurdité lorsqu’on les met en regard avec l’inaction criante du gouvernement pour sauver l’hôpital public.

Les inégalités de genre dans un hôpital en crise

Certaines professions de la santé, aides soignantes, agents de services hospitaliers,  majoritairement féminines, se caractérisent par des conditions de travail déplorables. Ces femmes manipulent des charges lourdes et exercent des mouvements souvent douloureux et harassants. Pour Candice, le sentiment d’être inférieure en tant qu’aide-soignante est aussi prégnant. « Nous n’avons pas les même parcours que les autres, autant d’années d’études au compteur, ni les mêmes responsabilités. Cependant on a tous besoin des uns des autres pour qu’un service fonctionne, on joue tous un rôle essentiel dans la bonne prise en charge des patients. Ils font certes parfois plus d’heures mais la pénibilité du métier nous revient quand même à nous, les infirmières et aide-soignantes. Je pense que notre voix à nous importe peu, tandis que celle des médecins seraient sans doute plus prise en compte. »

La question des hiérarchies sociales et genrées mine ainsi le monde de l’hôpital. Si les médecins hospitaliers sont à présent majoritairement des femmes, la domination masculine reste encore la norme. Les auteurs du livre La casse du siècle font ainsi ce constat : « L’hôpital est un lieu où la sociologie des professions répond à un ordre économique et social bien défini. La grande majorité des médecins et des chirurgiens sont des hommes, avec de bons salaires, quand la très grande majorité des infirmières et des aides-soignantes sont des femmes, mal payées. Les tribunes récentes dénonçant le sexisme et le harcèlement sexuel à l’hôpital ne témoignent pas uniquement d’agissements individuels, elles sont la marque d’une domination genrée systémique, en grande partie due au pouvoir étendu des hommes médecins et le plus souvent couverte par les directions redoutant de voir l’image de leur hôpital ternie ». De la faible part de femmes dans les postes PU-PH (professeurs de médecine) à l’impossibilité de remplacer les congés maternité, il reste encore un long chemin à parcourir avant de parvenir à bousculer cet ordre établi.

Les dernières heures de l’hôpital public ?

Tout semble avoir de nouveau vacillé pour les soignants en cette période d’épidémie. Alors que les personnels de santé pilotent une machine à bout de souffle, le coronavirus frappe  de plein fouet certaines régions, dont le Grand-Est mais aussi l’Île-de-France, qui peinent à prendre en charge des patients qui abondent chaque jour. Marc Noizet, médecin dans le Grand-Est, relate ces difficultés au micro de France Culture : « C’est vraiment une déferlante continue. À chaque instant, il faut essayer de réinventer comment on va trouver des lits, comment il faut réorganiser nos unités, comment est-ce qu’on peut trouver du personnel, comment on peut trouver du matériel ». À Paris, les établissements de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) subissent eux aussi brutalement l’épidémie. Pour faire face à cette dernière, il a été décidé de déprogrammer les activités de chirurgie, d’amarrer de nouveaux lits de réanimation, de former de nouveaux infirmiers. Seuls des moyens humains et matériels conséquents pourront permettre aux personnels de santé de sortir de cette crise. Hervé et ses pairs le savent plus que jamais, et dans le Sud, on se tient prêt : « Mon service de réanimation est la première ligne du département. Le moindre patient qui est réanimatoire dans le département doit être hospitalisé dans notre service. À présent, c’est plus compliqué, il n’y a bientôt plus de places. Les patients vont devoir aller dans des autres services de réanimation, situés dans des hôpitaux périphériques. Une fois toutes ces options épuisées, on devra ouvrir les blocs opératoires mais aussi les monter en chambre de réanimation. C’est déjà ce qui se passe dans le Grand-Est ».

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Pour les hôpitaux saturés du Grand-Est, des “hôpitaux de campagne” installés par l’armée sur le parking des CHU © Capture d’écran : France 24

Ces mêmes moyens divergent d’établissements en établissements, de régions en régions. Hervé souligne ainsi les efforts, tardifs tout de même, de la direction pour donner aux personnels les moyens de faire leur travail. « Dans l’hôpital où j’exerce, on a assez de matériels pour pouvoir prévoir la crise. Au contraire, on est même soulagé, la direction et l’hôpital mettent les moyens qu’il faut quand il s’agit de nous aider à gérer la crise ». Toutefois, selon lui : « Tout ça, on aurait pu le prévoir avant. Normalement, tous les moyens que l’on demande maintenant, ça aurait du être prévu depuis longtemps, en amont. »  S’il exerce dans un CHU, ils n’oublie pas pour autant ses collègues des plus petits hôpitaux. « Pour les hôpitaux périphériques du groupement hospitalier de territoire, c’est différent. Ils n’ont ni assez de masques, ni assez de gants. C’est très compliqué ». Pour Didier, brancardier exerçant dans un hôpital public de proximité dans le Var, les moyens manquent encore cruellement : « On nous demande de faire plus, mais avec aussi peu de moyens qu’auparavant. Les cadres nous demandent de revenir sur nos congés, de remplacer les arrêts maladie. C’était déjà le cas, mais encore plus en ce moment. Nous manquons de masques, de protections, de blouses. Nous travaillons avec le strict minimum et les protocoles de soins mis en place sont faits avec ce strict minimum ».

L’épisode des masques est révélateur d’un État qui n’agit plus qu’à travers un prisme : celui de la réduction de la dépense publique, au mépris de la santé publique. Alors que le 25 février, le ministre de la Santé, Olivier Véran, assurait que le gouvernement préparait l’arrivée du virus et même, qu’il anticipait les choses, peu de temps après, le 3 mars, sur France 2, l’ancienne ministre de la Santé, Agnès Buzyn, déclarait à son tour travailler à avoir des « stocks de masques à faire des commandes », mais aussi à « vérifier que les services de réanimation avaient le nombre de machines suffisants ». Aujourd’hui pourtant, dans certaines régions et pour certaines professions, la pénurie de masques est criante. Pire, on constate désormais la contamination de milliers de soignants. Maxime, urgentiste, rappelle quant à lui que certaines professions, souvent oubliées, sont plus touchées que d’autres. Les ambulanciers, notamment, tous comme les médecins libéraux, en particulier SOS Médecins, pâtissent du manque de réactivité des pouvoirs publics. 

L’épisode des masques est révélateur d’un État qui n’agit plus qu’à travers un prisme : celui de la réduction de la dépense publique, au mépris de la santé publique.

Finalement, l’État s’est peu à peu désengagé, se retrouvant dans une position peu confortable à l’égard de ses citoyens. D’où les dérobades et autres déclarations hasardeuses et maladroites. Le gouvernement, à rebours des recommandations de certains rapports gouvernementaux ou de l’OMS, affirme que le masque ne sert à rien pour la majorité de la population. Ce que résume ainsi Arnaud Mercier : « Les autorités placent aussi de nombreux travailleurs et leurs employeurs face à une injonction contradictoire : « nous vous demandons d’aller travailler » mais « nous ne pouvons pas vous fournir les moyens garantissant votre protection minimale ». Aujourd’hui, l’État, supposé protéger, poussé dans son obsession de la dépense publique, affirme ne plus vouloir stocker, pour ne pas dépenser plus. Le principe comptable a suppléé à celui de la précaution, conclut le professeur à l’Université Panthéon-Assas. 

Pendant ce temps, la virulence de l’épidémie marque les corps et les esprits. Les soignants sont exténués et certains doivent effectuer des réanimations longues et lourdes. Pour nombre d’entre eux, des décisions éthiques devront être prises bientôt, lorsqu’il faudra choisir entre certains patients. La sidération aussi domine, au regard de l’impuissance qu’ils expriment devant des patients, parfois jeunes, dont l’état de santé se détériore à une vitesse extrême. Beaucoup affirment n’avoir jamais vu ça, même parmi les plus expérimentés. Si parfois, ils avaient l’impression d’être dépassés, cette fois-ci, ce sentiment domine pour de bon. Le virus agira comme un souvenir indélébile et marquera pour longtemps la communauté des soignants. 

Heureusement, au cœur de cette situation désespérée, les personnels de santé font bloc. « Pour le moment, tout le monde se soutient. Quand certains craquent, on essaie de prendre le relais. Les coups durs, c’est lorsque le personnel est touché, comme aujourd’hui ou deux soignants ont été testés positifs », affirme Didier. Vanessa, elle aussi, loue cet esprit de solidarité : « Des retraités appellent pour revenir à l’hôpital, des praticiens du privé aussi. On fait front commun. » Lorsque le spectre de la mort n’est jamais loin, la solidarité reste un rempart salutaire. « La solidarité que l’on constate au sein de nos équipes, au sein de notre établissement, et avec toute la périphérie, la médecine de ville, y compris l’hospitalisation privée, est exceptionnelle : il y a des solidarités qui se sont créées qui n’ont jamais existé jusqu’ici, et qui permettent de tenir » estime Marc Noizet. 

Le virus agira comme un souvenir indélébile et marquera pour longtemps la communauté des soignants. 

Derrière la tragédie en cours, revient sans cesse en toile de fond une question : comment avons-nous pu abandonner les personnels de santé ? Jadis, les professions de la santé étaient respectées en raison des missions qui leur étaient confiées : l’accueil du citoyen, le soulagement du patient, le combat contre la maladie et la mort. L’hôpital apparaissait en quelque sorte comme la plus noble incarnation de la République, accueillant tous les citoyens, sans aucune différence, pour leur prodiguer le meilleur soin possible. La rentabilité était un mot inconnu, le profit un blasphème inconcevable.  

Denis, brancardier, s’indigne : « Comment peut-on dire que nous avons le meilleur système de santé du monde ? C’est dramatique de se rendre compte que nous sommes si démunis ». Hervé lui s’agace non pas de la gestion dévastatrice des gouvernements précédents, mais de l’attitude apathique d’une population anesthésiée par le langage adoucisseur des élites administratives et managériales : « On est reconnu en ce moment, mais demain, les héros que nous sommes seront dans la rue, et peut être même, à la rue  ».

Pour aller plus loin, lectures conseillées :

Fanny Vincent, Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, La casse du siècle. A propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’agir, 2019.

Stéphane Velut, Hôpital, une nouvelle industrie, Gallimard, 2020.

« Il faut parler de classes sociales et non pas simplement d’inégalités » – Entretien avec Didier Eribon

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Didier Eribon – © Ulysse Guttmann-Faure pour Le Vent Se Lève.

Didier Eribon est revenu pour LVSL sur son parcours atypique d’intellectuel transfuge de classe, ainsi que sur Retour à Reims, essai qui a fait date en ouvrant  une voie nouvelle à l’écriture autobiographique sur le mode de l’introspection sociologique. Nous avons évoqué son prochain livre qui portera sur la question politique du vieillissement, et la représentation des exclus qui n’ont pas voix au chapitre. Il nous livre son regard précieux sur l’actualité des mouvements sociaux, ainsi que sur l’évolution du vote ouvrier vers l’extrême-droite et la désintégration de la classe ouvrière. Deuxième volet d’un entretien réalisé par Noémie Cadeau et retranscrit par Jeanne du Roure et Victoire Diethelm. Découvrez la troisième partie de cet entretien ici.


LVSL – Votre ouvrage sera donc finalement un livre sur la représentation politique, qui s’intéresse au cas limite des gens qui n’ont pas voix au chapitre. Dans quelle mesure cette question peut-elle être élargie à d’autres groupes sociaux et quelles sont les conséquences politiques à en tirer ?

D.E. – Cette question peut en effet s’élargir aux chômeurs, par exemple, pour qui il n’est pas facile de se mobiliser puisque, par définition, ils sont isolés (hors d’un lieu de travail), mais aussi aux personnes handicapées, à mobilité réduite, etc. La question de la représentation est une question politique centrale puisque l’on a très souvent en tête cette idée que les gens qui souffrent, qui sont victimes de discrimination, d’exploitation, d’oppression, vont se mobiliser. Mais n’est-ce pas, en partie du moins, la mobilisation, et donc le regard politique, la théorie politique qui constituent un groupe comme groupe, en regroupant sous un même regard, dans une même action, des ensembles d’individus qui vivent séparément, dans la « sérialité » aurait dit Sartre, et dans une certaine impuissance, des situations identiques. Et par conséquent, le « représentation » politique, la « délégation », est presque toujours un élément décisif. Il faut que quelqu’un parle – ou que quelques-uns parlent – pour les autres.

On pourrait aller jusqu’à avancer, par exemple, que la « classe ouvrière » n’existe, en tant que « classe », qu’à travers des discours théoriques, des représentations politiques, associatives… Ce que Bourdieu appelait « l’effet de théorie ». Ma mère, quand elle était ouvrière, dans les années 1970, participait aux mobilisations syndicales, aux grèves, dans l’usine où elle travaillait, qui comptait 1700 ouvrières et ouvriers, dont 500 étaient syndiqués à la CGT, ce qui formait évidemment une force mobilisée ou mobilisable assez considérable. Par cette participation à la grève, par sa résistance à l’oppression patronale, ma mère s’inscrivait dans la longue histoire du mouvement ouvrier : elle était donc un sujet politique. Devenue retraitée, elle a, en grande partie, cessé de l’être et l’a été encore moins quand elle est devenue dépendante physiquement. C’est ce qui explique pourquoi mes parents se sont mis à voter pour le Front National : ils étaient désormais coupés du collectif auxquels ils appartenaient quand ils étaient ouvriers et qui existait à travers des structures syndicales (la CGT) ou politiques (le Parti communiste) et leur mode de protestation s’est transformé du tout au tout, passant d’un vote de gauche ancré dans une appartenance collective à un vote d’extrême-droite arrimé à une situation et à un sentiment d’isolement.

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Didier Eribon – © Ulysse Guttmann-Faure pour LVSL.

Quand Thomas Ostermeier a adapté Retour à Reims, nous sommes allés filmer les lieux où j’avais vécu et l’usine, désaffectée depuis dix ans et délabrée, où travaillait ma mère. Il y avait des affiches de Marine Le Pen partout. Les générations suivantes sont parties travailler dans d’autres usines ou plus probablement sont devenues des chômeurs, ou occupent des emplois précaires. Il faut analyser cette précarisation pour comprendre les phénomènes politiques d’aujourd’hui. Les 1700 ouvriers ne sont plus là… Où sont les syndiqués de la CGT ? Où sont les cartes d’adhérents au syndicat ? Un chômeur, un travailleur précaire, un travailleur à l’emploi « ubérisé » (vous avez sans doute vu les films magnifiques et terribles de Ken Loach, Moi, Daniel Blake et Sorry we missed you) ne peuvent plus être des sujets politiques de la même manière que l’étaient dans les années 1960 et 1970 les ouvriers syndiqués dans les grandes usines. Cette force mobilisable, collective n’existe plus, sauf en certains endroits, dans certaines conditions. Et cette atomisation, cette individualisation des existences et des rapports à la politique rend possible tous les égarements, toutes les dérives, toutes les transformations politiques auxquelles on a assisté (la montée de l’extrême-droite, du « populisme de droite ») qui mettent en évidence une réorganisation et une reformulation de la constitution de soi-même, comme sujet politique dans les classes populaires.

Mais ce ne sont pas seulement les mutations économiques qui ont fait disparaître la « classe ouvrière », ce sont aussi le déplacement vers la droite des discours politiques. Dans Retour à Reims, mais avant cela, dans le livre qui a précédé celui-ci, en 2007, D’une révolution conservatrice et de ses effets sur la gauche française, j’ai analysé comment l’idée de « classe ouvrière », et même l’idée de « classe sociale » », avait été déconstruite par le travail idéologique mené par des cercles néoconservateurs (la Fondation Saint-Simon, notamment, qui regroupaient des universitaires, des hiérarques du journalisme, des grands patrons…) : il s’agissait de faire prévaloir la notion de « responsabilité individuelle » en s’attaquant aux modes de pensée qui s’organisaient autour des notions de classes sociales, de déterminismes sociaux, et aussi de conflictualités, de luttes sociales… Il s’agissait de défaire tout ce qui ressortissait à l’inscription des individus dans des espaces sociaux, de tout ce qui se référait à du « collectif » – du « collectivisme » selon eux – dans l’analyse des vies et des modalités de déroulement de celles-ci. Ce qui avait été au cœur de la pensée de droite, et ressassé obsessionnellement par la pensée de droite depuis des décennies, se trouvait désormais promu par ces idéologues néo-aroniens (ils ne cachaient pas que leur démarche s’inspirait de Raymond Aron, ce qui suffisait à indiquer qu’il s’agissait très clairement d’une démarche de droite, foncièrement de droite) comme la nécessaire « modernisation » de la pensée de gauche. Cette entreprise, soutenue par les médias mainstream, avait pour fonction de légitimer le glissement vers la droite de tout le champ intellectuel et politique, et notamment celui du Parti socialiste, qui était en train de renoncer à tout ce qui faisait que la gauche était la gauche. Cette logique néoconservatrice a consisté non seulement à évacuer toute analyse en termes de classes sociales, mais aussi d’exploitation, d’oppression, de domination. Il n’y avait plus que des individus, responsables de leur sort, et qui devaient accepter de « vivre ensemble » dans un nouveau « pacte social » (c’est-à-dire accepter leur condition, et se soumettre en silence au pouvoir et aux gouvernants). L’ennemi de ces idéologues, c’était bien sûr la pensée de gauche, et la pensée sociologique (toujours assimilée dans l’imaginaire de la droite au « « social » honni, au « socialisme » encore plus honni…).

Il faut bien voir que c’est avec ce déblaiement préalable de la pensée de gauche comme arrière-fond qu’il a été possible de substituer à l’idée de classes, de déterminismes de classe, etc., la simple idée, hier, de « stratifications » ou, plus récemment, d’« inégalités ».

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Didier Eribon – © Ulysse Guttmann-Faure pour LVSL.

L’économiste Thomas Piketty est un symptôme éloquent de cet appauvrissement politique de la pensée. Il faisait d’ailleurs partie de la Fondation Saint Simon et publie ses livres dans une collection dirigée par l’un des principaux animateurs de ce défunt cénacle idéologique (Rosanvallon). N’oublions pas que ce sont ces gens-là qui, en 1995, avec la CFDT (bien sûr !) soutenaient activement le Plan Juppé de réforme des retraites que la grande mobilisation sociale a réussi à faire échouer. Piketty a écrit un livre sur le Capital au XXI ème siècle dans lequel on ne trouve pas la moindre théorie du capital. Le capital, pour lui, c’est le patrimoine économique qui se transmet par héritage. Mais on se demande d’où vient ce patrimoine, comment il s’est formé, comment il se reproduit ? Il n’est jamais question dans ce livre de l’usine, du travail, de l’exploitation, des ouvriers. Il ne parle pas du capital social, ni du capital culturel qui est l’un des instruments les plus importants de la reproduction des structures sociales et donc de la perpétuation des structures de la domination (car c’est le mot qu’il convient d’employer). Et ne pas en parler, ne pas même s’en préoccuper, c’est ratifier l’existence du système tel qu’il est et donc contribuer à sa légitimation. Ce que, d’ailleurs, il fait explicitement. Dans ce gros livre sous-théorisé (il publie de très gros livres, que personne ne lit, pour impressionner et intimider par le nombre de pages, et masquer ainsi la minceur de sa contribution intellectuelle), qui n’est qu’une succession de tableaux sans réflexion sur les structures sociales, il se contente de distinguer des différences de revenus entre des catégories de la population. Ce ne sont plus des « classes sociales », mais des niveaux dans des tableaux. D’où la remarque aussi stupide que violente dans l’introduction de son livre où il s’en prend à la « pensée paresseuse », celle qui entend lutter contre toute forme d’inégalités, car, déclare-t-il, il convient de réaffirmer qu’il y a des inégalités justes, celles qui sont fondées sur le travail et le mérite (c’est une citation ! on voit à quoi mène la philosophie politique rawlsienne qu’il a sans doute puisée dans les écrits de ses amis de la revue chrétienne Esprit). Il devrait aller expliquer cette magnifique pensée non-paresseuse à la femme de ménage qui nettoie son bureau tous les soirs, aux éboueurs qui vident ses poubelles, aux ouvriers qui fabriquent les objets techniques dont il se sert… Son problème dans ce livre, de toute évidence, ce n’est pas qu’il y ait des inégalités, c’est qu’un cadre « méritant » (ou un professeur à l’École d’économie de Paris) dispose de revenus inférieurs à un ceux d’un rentier. Cette idéologie méritocratique est un magnifique exemple de justification des inégalités (car ce cadre ou ce professeur d’université ont eu accès à des parcours scolaires privilégiés dont ont été privés tous les autres) et il aurait dû citer son propre livre dans celui qui a suivi, consacré à la justification des inégalités. Là encore, dans son récent (et tout aussi limité intellectuellement), Capital et idéologie, il réduit la reproduction du capital aux idéologies qui le justifient, sans se demander si le système capitaliste ne repose pas sur d’autres fondements que des discours de légitimation. Le colonialisme sur lequel s’est fondé le capitalisme moderne n’est pas simplement une idéologie. L’économiste américain James Galbraith (parmi tant d’autres auteurs) a démoli ce livre à juste titre, dans un article féroce, et même empreint d’indignation. Si ces avalanches de tableaux statistiques n’aboutissent qu’à recommander aux gouvernement sociaux-démocrates – ou aux candidat.e.s  sociaux-démocrates dont il aime à être le conseiller -d’augmenter la taxation des plus hauts revenus, on peut se dire que c’est beaucoup de pages pour pas grand-chose, et beaucoup de bruit pour rien (je parle de bruit, parce que ses livres font l’objet d’une promotion publicitaire tapageuse par les mêmes médias – Le Monde, Libération, L’Obs…-  que ceux qui ont été les vecteurs de la révolution néo-conservatrice dans les années 1980 et 1990 et dont, bien sûr, les directeurs appartenaient à la Fondation Saint Simon, et qui s’émerveillent qu’une pensée de gauche renaisse, alors qu’ils ont participé à la démolition de la pensée de gauche, et que ce qu’ils applaudissent aujourd’hui est tout sauf une pensée de gauche ; quand Le Monde, Libération et L’Obs chantent en chœur les louanges d’un « renouveau de la pensée de gauche », on peut être certain que ce n’est pas de la pensée, et que ce n’est pas de gauche).

Ce ne sont pas les inégalités qu’il convient d’étudier comme de simples niveaux différenciés de revenus, mais la structure de classes de la société qui en fonde la réalité et la perpétuation. Le mot « inégalités » fonctionne ici comme un concept-écran – qu’on essaie de faire passer en contrebande pour un concept critique, ce qu’il n’est absolument pas – qui sert à masquer ce qui est en jeu : non pas une simple distribution différentielle des revenus qui bénéficierait aux rentiers au détriment de ceux qui devraient en bénéficier en vertu de leur travail et de leur mérite, mais un système social d’exploitation et d’oppression.

Le mot « inégalités » fonctionne comme un concept-écran qui sert à masquer ce qui est en jeu : un système social d’exploitation et d’oppression.

Aujourd’hui, c’est parce qu’on a évacué la question des classes que la question des inégalités (qui ne pose pas la question de la structure, du système qui les fonde) a pu s’imposer comme le thème central de la discussion. Mais cela fait partie de la mystification idéologique. J’ai vu mes parents ne pas pouvoir finir les fins de mois à une époque où l’on habitait dans un HLM. Je me souviens de ces moments lorsque j’étais enfant et qu’un employé venait percevoir le gaz, l’électricité ou le loyer, ma mère allait se cacher dans la chambre et nous demandait de répondre à travers la porte qu’elle n’était pas là. Elle ne pouvait pas payer les factures. Les fins de mois étaient toujours très difficiles (et la fin du mois arrivait toujours très tôt, à cet égard). Ce sont des choses qui n’ont pas disparu. Il suffit de regarder le film de François Ruffin et Gilles Perret, J’veux du soleil, pour voir que les gens qui vivent encore dans de telles situations sont très, très nombreux. Donc il faut parler de classes sociales et non pas simplement des inégalités.  On doit parler du « capital » comme système de domination et d’exploitation – je ne suis pas marxiste mais il faut employer les mots qui conviennent car on ne peut pas ignorer totalement les analyses de Marx sur l’extorsion de la plus-value par l’exploitation des travailleurs. Il serait fort utile, et il est même urgent, qu’un auteur plus puissant et plus profond – et qui soit de gauche, et non pas un de ces sociaux-démocrates attachés à sauver le système par des mesures orthopédiques – écrive enfin un livre sur le Capital au XXIe siècle et en offre une théorisation.

LVSL – Dès lors, comment se constituent ces ensembles sociaux qui forment des classes ? Qu’est-ce qu’un groupe ? Comment retrouver le sens du collectif à l’encontre de l’atomisation individuelle ?

D.E. – On peut à la fois dire que les groupes sociaux, les « classes » au sens d’ensembles d’agents sociaux, sont à la fois donnés dans une certaine réalité objective, mais n’existent comme collectifs politiques, comme « groupes », au sens politique du terme, que lorsqu’ils se constituent comme tels par l’action, la mobilisation. Il y a de très belles analyses de Sartre sur la façon dont on passe de la sérialité au groupe. La sérialité, c’est quand on partage une même condition économique ou sociale, de mêmes caractéristiques, etc., mais isolément, séparés les uns des autres. Le groupe, c’est quand on se constitue comme ensemble mobilisé en se rassemblant précisément à partir de ces conditions et caractéristiques objectives.

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Didier Eribon – © Ulysse Guttmann-Faure pour LVSL.

Si l’on se réfère à ces analyses, la possibilité du « groupe » est toujours ouverte et, à moins de sombrer dans des conceptions essentialistes ou substantialistes, on peut penser qu’aucun ensemble n’est plus réel, ou plus vrai, ou plus authentique qu’un autre. Par conséquent, cela n’a aucun sens d’opposer la politique de classe à la politique des identités, comme croient pouvoir le faire certains (à gauche comme à droite, ou à l’extrême-gauche comme à l’extrême-droite, la dénonciation de la  « politique des identités » étant souvent une manière de déguiser des positions et des pulsions de droite ou d’extrême-droite en discours de gauche dans la mesure où l’ « anti-libéralisme », non seulement économique mais aussi politique et « culturel »  est fréquemment lié aux doctrines réactionnaires, autoritaires, intégristes voire fascistes). Se créer comme un « nous », comme un groupe social, par le biais d’un cadre théorique et d’une construction politique de soi, c’est produire un découpage du monde social, une perception du monde social, qui produit la réalité du monde social, puisque ce découpage s’inscrit dans le réel et la perception devient réalité. Bien sûr, chaque découpage tend à chercher à s’imposer comme le seul vrai ou comme le plus important. C’était précisément la réponse que donnait Beauvoir à la question qu’elle posait : pourquoi les femmes ne disent-elles pas « nous » alors que les ouvriers ou les Noirs aux Etats-Unis disent « nous ». C’est parce que les femmes ouvrières et les femmes noires se définissent d’abord comme ouvrières et donc solidaires des hommes ouvriers, ou comme noires et donc solidaires des hommes noirs. Il y avait un mouvement ouvrier, il y avait un mouvement noir. Pour dire « nous » en tant que femmes, il fallait déplacer les lignes de la perception en fonction desquelles on opérait les découpages sociaux et politiques et penser qu’il fallait créer une place – intellectuellement et pratiquement- pour un mouvement des femmes (dont certaines formes existaient déjà auparavant, bien sûr, car elle n’a pas inventé le problème toute seule dans son coin, ce n’est jamais le cas). Il fallait donc installer l’idée qu’un autre découpage du monde social était envisageable et ouvrir ainsi l’espace d’un mouvement spécifique, dont les interrogations critiques et les revendications se situent sur un autre plan que celles des autres mouvements.

Cela n’a aucun sens d’opposer la politique de classe à la politique des identités.

Sartre le savait mieux que quiconque (malgré l’ouvriérisme qu’on lui prête parfois, en raison de son rapprochement critique avec la pensée marxiste et de ses considérations sur la classe ouvrière), puisqu’il a écrit Réflexions sur la question juive puis le texte intitulé « Orphée noir »… Et dans Saint Genet, dans lequel il monte comment Genet invente le « regard homosexuel » (et donc l’homosexuel comme sujet de son regard), il souligne qu’il y a de multiples possibilités de se constituer comme sujet de soi-même, et par conséquent comme groupe ou comme collectif. Sartre et Beauvoir – qui à côté de lui écrivait sur les femmes – n’ont cessé de s’interroger sur ce que sont les collectifs mobilisés Dès lors, on pourrait dire qu’il y a de multiples « sérialités » et de multiples « groupes », étant entendu que le nombre des sérialités et des groupes ne saurait jamais être limitatif. C’est d’ailleurs pourquoi je me suis demandé si, jusqu’à un certain point, le « groupe » ne précède pas la « sérialité » qu’il vient dépasser, car, au fond, la sérialité n’apparaît comme telle que quand un groupe émerge. Sinon, on ne voit pas le « sériel » qui préexistait dans cette « sérialité ».

A l’inverse, on peut dire aussi qu’il faut qu’un « groupe » existe déjà, à l’état potentiel, dans la « sérialité », même si c’est à un faible degré, pour que cette sérialité puisse être dépassée par la formation du « groupe ». On voit bien que « sérialité » et « groupe » sont des points-limites, ou disons, des points théoriques, mais que le groupe hante toujours-déjà la sérialité comme la sérialité hante toujours-encore le « groupe ». Mais il y a de de grandes différences malgré tout : une mobilisation des femmes, par exemple, un « nous » des femmes, similaire au « nous » des ouvriers, doivent être conquis sur la dispersion et la séparation. Mais c’était sans doute plus facile que pour les personnes âgées. C’est sans doute pourquoi Le Deuxième sexe a rencontré un énorme succès dès sa parution, et continue d’être dans les listes de best-sellers alors que La Vieillesse est resté longtemps un de ses livres les moins connus et a attendu 2020 pour passer en édition de poche. Beauvoir a posé le problème, l’a exploré, mais cela n’a pas rencontré d’écho. Son livre n’a pas eu l’efficacité performative du précédent, parce que cette efficacité a besoin, pour s’accomplir, de rencontrer à l’état latent ce qu’elle va produire. Il faut qu’existe la potentialité, ne serait-ce qu’en filigrane, de la constitution d’un « groupe ». Et donc, autant je me réjouis que Le Deuxième sexe soit un livre qui se vende par dizaine de milliers chaque année dans le monde entier, autant je m’interroge sur cette différence de réception. La Vieillesse n’est pas – ou n’était pas, car il va peut-être le devenir – un livre très lu et très utilisé car les personnes dont parle ce livre ne peuvent pas vraiment se constituer en collectif, ne peuvent pas produire une parole publique, un discours politique. Bien sûr, il y a des associations de retraités. Mais je parle ici des personnes âgées qui sont isolées, parce que chacune est dans sa chambre dans une maison de retraite, par exemple, et elles sont dès lors incapables de se réunir, de s’organiser. C’est l’impossible politique d’un ensemble de personnes qui ne peuvent pas se créer collectivement comme groupe mobilisé.

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Didier Eribon – © Ulysse Guttmann-Faure pour LVSL.

Par conséquent on ne voit pas le problème politique, s’il n’y a personne pour dire qu’il s’agit d’un problème politique. Et cela nous renvoie à cette question tout à fait capitale : qu’est-ce que nous percevons spontanément comme étant un problème politique ? Si on me demandait quels mouvements politiques sont importants pour moi, je citerais spontanément le mouvement ouvrier et les mouvements syndicaux, le féminisme, le mouvement LGBT, les mouvements antiracistes, la préoccupation écologiste, etc. Je ne parlerais pas spontanément des personnes âgées. Cela veut dire qu’il nous faut penser la politisation de ces conditions de vie faites à un nombre considérable de personnes âgées contre l’invisibilisation de ces situations et donc contre l’effacement de leur caractère politique. Je dois penser contre ma réaction spontanée, et m’appuyer sur des ouvrages, tels que ceux de Simone de Beauvoir, de Norbert Elias et de quelques écrivains auxquels je me réfère, pour aller débusquer la politique dans chaque décision administrative et jusque dans chaque pli du corps, dans chaque douleur et dans chaque gémissement d’une personne âgée (en l’occurrence de ma mère).

Découvrez la troisième partie de cet entretien ici.

Crédit photo Une et entretien : Ulysse GUTTMANN-FAURE pour LVSL.

Blues blanches et coupes budgétaires : petite histoire du financement de l’hôpital

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Manifestation pour l’hôpital public – © Ugo Padovani/APJ/Hans Lucas

Au bout de trente ans de réformes successives, l’hôpital public, qui s’est progressivement structuré depuis l’après-guerre, atteint aujourd’hui ses limites. Des urgentistes au reste des hospitaliers, 2019 a vu un vent de fronde se lever contre l’idéal néolibéral à l’œuvre dans notre système de soins. Retour sur la genèse d’une dynamique budgétaire aux conséquences néfastes.


Le système hospitalier français vit depuis plusieurs mois un mouvement social global, centré sur la question de son financement. « Cette crise […] qui traverse l’hôpital est profonde, dangereuse, elle appelle à une accélération des réformes » rappelait en décembre dernier Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France. Car l’histoire de l’hôpital public et de ses réformes est aussi celle de son financement. Confisqués aux congrégations religieuses en 1790, municipalisés en 1796, puis étatisés en 1941, les hôpitaux ne connaissent que quatre grandes réformes sur le plan juridique entre la Ie et la IVe République. Les fondements du service public hospitalier que nous connaissons aujourd’hui n’arrivent qu’avec la Ve République et la réforme hospitalo-universitaire de 1958 [1]. Le système hospitalier se structure alors progressivement, financé jusqu’alors sous la forme d’un prix de journée [2], puis sous la forme d’une dotation globale de fonctionnement (DGF) annuelle à partir de 1983. L’hôpital évolue, son financement aussi. À partir de 1996, un Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est voté annuellement au Parlement, fixant une enveloppe fermée pour le financement de la santé. Parallèlement, l’hôpital n’est pas épargné par les conflits sociaux : les grèves de 1988, 1995, 1999 et 2001 expriment un malaise grandissant chez les soignants, que l’exécutif tente de juguler par le plan Hôpital 2007, proposé en 2003.

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Évolution du mode de financement de l’hôpital public – © Ugo Padovani

La tarification à l’activité, au cœur du mécontentement

Parmi les mesures phares, le passage progressif entre 2004 et 2008 à la tarification à l’activité (T2A) achève un changement dans le paradigme de financement hospitalier. D’une logique de moyens prévalente auparavant, l’hôpital se voit imposer une logique de résultats. Après 20 ans de valse hésitante entre contrôle de gestion et régulation, cette dernière prend définitivement place, incarnée par la T2A.

La T2A fonctionne selon un principe simple : une catégorisation stricte des soins, afin d’y affecter un financement en conséquence. Sur cette base se construit un système complexe, au sein duquel s’appliquent règles de codages, catalogues de diagnostics et d’actes ou procédures multiples de financement, aboutissant presque algorithmiquement à un tarif précis et fixé pour chaque année. Celui-ci est établi par rapport au coût moyen d’un groupe considéré similaire de patient, observé sur un échantillon d’hôpitaux et réajusté afin d’encourager certaines pratiques.

Une partie des revendications des soignants est directement issue de l’instauration de ce coût moyen. En effet, l’utilisation d’une variable dynamique au cœur du calcul du financement instaure factuellement une mise en concurrence entre les structures hospitalières. Si un hôpital réduit ses dépenses, la moyenne est revue à la baisse en conséquence, et charge aux autres structures de faire de même pour s’adapter à des tarifs fluctuants annuellement : une recherche de l’efficience permanente en somme, sans retour en arrière possible. De même, si un hôpital augmente son activité, la répartition de l’enveloppe fermée que constitue l’ONDAM entre un nombre croissant d’actes de soin conduit mécaniquement à une baisse du tarif. La même somme finit divisée par un nombre croissant d’actes, et la part allouée à chacun s’affaiblit. Habitué à prodiguer des soins, les soignants doivent apprendre à produire de l’activité pour maintenir à flot leur service, sous la menace permanente d’une baisse des moyens alloués.

Ce décalage entre le coût réel d’une prise en charge et le tarif qui y associé par l’assurance maladie conduit ainsi à l’apparition d’une notion de rentabilité selon les actes de soin pratiqués et in fine à une spécialisation dans les procédures les plus rentables pour les structures de soins [3]. Et puisque contrairement au privé, l’hôpital public ne peut pas choisir ses patients, les contraintes subies n’y sont que plus fortes.

« L’hôpital se meurt et la ministre ne lui administre que des soins palliatifs »

Mais la T2A n’est qu’un volet des évolutions qu’a subi l’hôpital public ces dernières années. Nouveaux modes de gouvernance, création des pôles [4], changement de mode de prévision budgétaire : la tarification à l’activité s’inscrit dans une réforme globale de l’hôpital initiée en 2003, dont elle est le symbole sans toutefois qu’on ne puisse l’y résumer. L’hôpital a dû adapter son fonctionnement à l’évolution des pratiques de soins, plus techniques et coûteuses. Mais si la médecine repousse sans cesse ses limites, la réalité tend à nous rappeler que son financement est, lui, bien limité.

À l’image des enseignants, le personnel paramédical est le premier à vivre cette austérité. Avec un point d’indice gelé entre 2010 et 2016, puis augmentant à un taux largement inférieur à l’inflation depuis, les infirmiers vivent ce manque de financement au quotidien. La revendication du Collectif Inter-Hôpitaux de revaloriser de 300€ mensuels les salaires paramédicaux n’est ainsi pas un calcul hasardeux, car cela permettrait aux infirmiers et infirmières d’atteindre le seuil du salaire moyen des pays de l’OCDE, au sein duquel la France fait pâle figure [5]. En conséquence, ce manque d’attractivité finit par entraîner dans son sillage le reste des problèmes subis par le secteur : 400 postes infirmiers sont vacants uniquement sur les hôpitaux de Paris, aggravant d’autant plus la charge de travail des actifs.

On peut ainsi commencer à cerner la dynamique qui est à l’œuvre dans la crise que vit l’hôpital public actuellement : aux points cités précédemment s’ajoute la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2019, qui a supprimé la compensation par l’État des pertes de financements de l’assurance maladie dues aux baisses de cotisations, ravivant par-là la situation de tension actuelle. Par exemple, en 2018, alors que l’augmentation des dépenses s’établissait à 4%, l’évolution du financement par l’assurance maladie n’avait été revue que de 2% à la hausse [6]. Et 2020 n’y échappe pas, avec une prévision de 3,3% d’augmentation des charges pour l’hôpital associée à une hausse du financement de 2,4% seulement.

Chaque année apporte donc son écart entre financement et dépenses, avant même que celui de l’année précédente ne soit comblé.  Et les « problèmes d’organisation » évoqués par Agnès Buzyn pour justifier les manquements budgétaires dénoncés par les soignants ne peuvent masquer une réalité, celle d’un service public en souffrance face à une augmentation des besoins sans moyens en conséquence.

Un point de rupture atteint

Comment ne pas lier ces faits au constat apporté par le mouvement social né dans notre système hospitalier au cours de l’année 2019, d’abord par le collectif inter-urgences puis le collectif inter-hôpitaux ? Alors que plus de 1 100 médecins, dont 600 chefs de service, ont annoncé leur démission de toute fonction administrative pour alerter sur le manque de moyens, le point de rupture semble atteint lorsque ceux-ci déclarent que « l’hôpital se meurt et la ministre ne lui administre que des soins palliatifs » dans leur tribune commune. Après une décennie d’application des principales réformes d’organisation de l’hôpital (T2A, mode de gouvernance), ces dernières montrent déjà leurs limites. La question des choix sur l’avenir se pose donc dans un contexte sans précédent, car, pour un exécutif ayant une conception managériale du service public, rester sourd aux appels collectifs reviendrait finalement à privilégier une fuite en avant dénoncée par ces mêmes praticiens. Avec le risque de « revenir vers l’hôpital-hospice du XIXe siècle qui prend en charge les plus pauvres et les plus démunis, les autres ayant recours à la médecine privée », alerte le Pr Xavier Mariette, chef du service de rhumatologie de l’hôpital Bicêtre.

Après 20 ans d’expérimentation sur le financement et la gestion de l’hôpital public, la « croisée des chemins » qu’évoquait le Pr Antoine Pelissolo en octobre dernier prend finalement tout son sens. Les alternatives existent, mais il faudrait pour cela en premier lieu accepter l’échec de l’orientation néolibérale des réformes passées. Et lorsque l’utopie des uns devient la dystopie des autres, nul doute que le dialogue ne sera pas aisé, car les comptes de frais n’ont plus d’effet sur ceux qui en sont arrivés à compter les morts.

 

 

[1] Marie-Odile Safon, Les réformes hospitalières en France : aspects historiques et réglementaires, IRDES, 2019.

[2] Apparu dans la première moitié du XIXe siècle afin d’opposer aux divers organismes d’assurance un tarif à rembourser, le tarif de journée établissait initialement un coût unique journalier par patient. Complexifié avec le temps pour se normaliser et s’adapter aux conditions d’hospitalisation, le principe a évolué et est resté en vigueur jusqu’en 1983 et la mise en place de la dotation de fonctionnement globale. Voir Claire Bouinot, Les origines du prix de journée dans les hôpitaux en France (1850-1940), CREFIGE.

[3] OCDE (2017), « Améliorer l’efficience du système de santé », dans Etudes économiques de l’OCDE : France 2017, Éditions OCDE, Paris.

[4] La création des pôles hospitaliers d’activité fait partie de la Nouvelle gouvernance hospitalière mise en place via le plan Hôpital 2007. Les pôles réunissent des services par mutualisation des ressources, en cohérence entre eux.

[5] Panorama de la santé 2019, OCDE – La France est classée 28e sur 32 pays de l’OCDE sur les salaires infirmiers, en comparaison au salaire moyen du pays.

[6] Rapport Sécurité sociale 2019, Cour des Comptes.

Le démantèlement du service public éducatif en marche

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Manifestation_against_politic_of_education_in_France_in_2003.jpg
©Philippe Alès

Le vaste mouvement de libéralisation des services publics initié dans les années 1990 n’a pas épargné l’Éducation nationale, premier budget de l’État. De la maternelle à l’université, l’institution scolaire est gangrenée de façon croissante par les logiques néolibérales reléguant le savoir au rang de marchandise. Ce premier volet du dossier du Vent se Lève consacré au « crépuscule des services publics » analyse les tenants et les aboutissants de ce démantèlement progressif du service public éducatif. Par Sarah De Fgd.


L’éducation, une marchandise comme les autres ?

Jusqu’alors relativement protégé, le secteur de l’enseignement est depuis plusieurs décennies gangréné par la logique néolibérale, imposant une vision utilitariste du savoir qui s’inspire de la théorie du capital humain. Développée par les économistes néoclassiques Gary Becker, Jacob Mincer et Theodor W. Schultz, elle considère les activités humaines, et notamment l’éducation, comme un investissement permettant à chacun de maximiser ses profits dans l’avenir. L’élève devient donc, tout au long de son parcours scolaire, autoentrepreneur de ses études, devant acquérir des compétences professionnelles s’inscrivant dans le cadre d’un projet professionnel. Le savoir devient donc une marchandise, permettant de former des ressources humaines au service du néolibéralisme[1].

Cette logique, encouragée par des institutions internationales telles que l’OCDE et la Banque Mondiale, s’est notamment traduite à l’échelle européenne par la promotion d’une « économie de la connaissance », initiée avec le Processus de Bologne[2], visant à aligner l’éducation sur l’emploi[3]. En 2012, la Commission européenne adopte une stratégie intitulée « Repenser l’éducation » qu’elle décrit comme valorisant les «acquis de l’apprentissage», c’est-à-dire les “connaissances, les aptitudes et les compétences acquises par l’apprenant”  afin de « garantir une meilleure concordance entre l’éducation et les besoins des apprenants et du marché du travail (…). La stratégie appelle les États membres à renforcer les liens entre les systèmes éducatifs et les employeurs, à introduire l’entreprise dans la salle de classe, et à permettre aux jeunes de découvrir le monde du travail par un recours accru à l’apprentissage en milieu professionnel”.  Cette inflexion des systèmes éducatifs européens est présentée comme une réponse au contexte de crise économique, d’austérité  et de chômage de masse – notamment des jeunes – dans les pays européens. Elle révèle surtout l’orientation résolument néolibérale de la Commission qui s’inscrit dans une dynamique globale.

Les réformes Blanquer – qui s’enchaînent à un rythme effréné depuis 2017 – s’inscrivent très nettement dans cette logique néolibérale qui affaiblit le système éducatif dans son ensemble et accroît des inégalités déjà criantes : individualisation des parcours, multiplication de choix scolaires de plus en plus précoces, mise en concurrence des élèves et des établissements, application des logiques du privé dans la gestion RH de l’Éducation nationale avec notamment le recours accru aux enseignants contractuels, désengagement financier de l’État… la liste est longue. Comme le dénonce l’ancien professeur de lettres Samuel Piquet dans une tribune publiée dans Marianne,  « la réforme du lycée et la loi Blanquer ne sont rien d’autre que l’adaptation totale et définitive de l’Éducation nationale aux lois du marché, le remplacement de l’intégration au monde par l’insertion dans la mondialisation, le remplacement de la transmission des savoirs par l’utilitarisme et la réduction de la culture au rang de projet ». Même l’enseignement français à l’étranger n’échappe pas à cette logique : dans une tribune publiée dans Le Monde, l’ancien ambassadeur et ancien directeur de la Mission laïque française Yves Aubin de la Messuzière s’inquiète du risque de « marchandisation de l’enseignement français à l’étranger », et s’interroge sur la pertinence d’une « politique du chiffre » risquant de soumettre l’enseignement français à l’étranger aux opportunités privées plutôt qu’aux priorités géopolitiques.  Emmanuel Macron a en effet annoncé vouloir  doubler d’ici à 2025 le nombre d’élèves accueillis dans les établissements scolaires français à l’étranger, alors que, selon l’ancien ambassadeur, « l’urgence qui s’impose consiste à consolider la qualité des établissements existants, tant en ce qui concerne l’offre pédagogique que s’agissant des infrastructures souvent vieillissantes ».

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Jean-Michel Blanquer ©Amélie Tsaag Valren

L’application dans le système scolaire français des orientations libérales européennes, dans un contexte de chômage de masse, se fait non sans une certaine hypocrisie, car le service public éducatif est – à tout le moins dans les discours – toujours considéré comme la « première priorité nationale » dans le Code de l’éducation. Ce dernier, dans son premier article, liste les missions de l’école, et ne fait qu’une seule fois référence à l’insertion professionnelle des apprenants, mot d’ordre qui oriente pourtant la stratégie du gouvernement en matière éducative :

« Outre la transmission des connaissances, la Nation fixe comme mission première à l’école de faire partager aux élèves les valeurs de la République. Le service public de l’éducation fait acquérir à tous les élèves le respect de l’égale dignité des êtres humains, de la liberté de conscience et de la laïcité. Par son organisation et ses méthodes, comme par la formation des maîtres qui y enseignent, il favorise la coopération entre les élèves. Le droit à l’éducation est garanti à chacun afin de lui permettre de développer sa personnalité, d’élever son niveau de formation initiale et continue, de s’insérer dans la vie sociale et professionnelle, d’exercer sa citoyenneté » (Article L111-1 du Code de l’éducation, en vigueur au 2 septembre 2019.

Le bilan social du désengagement de l’État

Les conséquences sociales du désengagement de l’État – de la maternelle à l’université – sont nombreuses et souvent dramatiques : le geste désespéré d’Anas, 22 ans, qui s’est immolé par le feu devant le CROUS de Lyon afin de dénoncer la précarité étudiante, en est une triste illustration.

La multiplication des réformes Blanquer (Loi sur l’école de la confiance, réforme du lycée et mise en place de Parcoursup) ainsi que le manque chronique de moyens engendrent en outre un profond mal-être parmi les enseignants, en proie à une profonde perte de sens, comme l’a récemment montré le suicide de Christine Renon, directrice d’école à Pantin. Malaise qui s’ajoute à un manque de reconnaissance de la profession subissant une très forte crise d’attractivité, notamment du fait de la rémunération, plus faible que la moyenne des pays de l’OCDE[4]. Et ce n’est pas la promesse de revalorisation annuelle du salaire des enseignants de 300 euros en 2020 – couvrant à peine l’inflation – qui résoudra le problème.

De surcroît, les politiques menées par M. Blanquer renforcent les inégalités scolaires, déjà criantes en France, comme l’a montré le Conseil national d’évaluation du système scolaire (Cnesco) dans son rapport qui avait fait grand bruit en 2016. Preuve en est, le budget 2020 de l’éducation nationale prévoit une réduction de moitié des fonds sociaux[5] destinés à faire face aux situations difficiles que peuvent connaître certains élèves ou leurs familles pour assurer les dépenses de scolarité ou de vie scolaire (cantine, transports scolaires, achat de fournitures, etc.). De même, les fermetures d’écoles rurales (près de 400 à la rentrée 2019) aggravent les inégalités territoriales et renforcent le sentiment d’injustice lié à la disparition progressive des services publics de proximité.

Business scolaire

On l’a vu, l’école n’échappe pas à la marchandisation. C’est ce qu’illustre Arnaud Parienty dans essai School businesss. Comment l’argent dynamite le système éducatif, dans lequel il dénonce le « consumérisme scolaire » : déménagements pour intégrer les meilleurs établissements – notamment privés – formations coûteuses, soutien scolaire, coaching, stages à l’étranger, préparation aux concours, détournement de la carte scolaire, etc… tous les moyens sont bons – à condition de les avoir – pour accéder aux meilleures formations.  Le facteur financier s’introduit donc de façon croissante dans le système scolaire français afin de contourner une offre publique considérée comme déficiente. Cette logique sert évidemment les mieux armés dans la « compétition scolaire », soit les mieux dotés en capital économique et culturel : l’éducation a un coût, il faut donc être en capacité de faire des choix stratégiques pour en tirer avantage : choisir les bonnes écoles, les bonnes filières, les bonnes universités. Cette logique engendre une mise en concurrence accrue des établissements, constamment classés par des palmarès en tout genre visant à éclairer le choix du consommateur – usager[6].

 

[1] Voir à ce propos « En marche vers la destruction de l’université », Note d’Eric Berr et Léonard Moulin, mai 2018.

[2] Le processus de Bologne est un processus de rapprochement des systèmes d’études supérieures européens amorcé en 1998 et qui a conduit à la création en 2010 de l’espace européen de l’enseignement supérieur, constitué de 48 États. Il vise à faire de l’Europe un espace compétitif à l’échelle mondialisée de l’économie de la connaissance.

[3] http://www.cafepedagogique.net/lexpresso/Pages/2012/12/05122012Article634902919728790882.aspx

[4] Voir l’enquête de l’OCDE « Regards sur l’éducation », publiée le 11 septembre 2019.

[5] “Les fonds sociaux divisés par deux en 2020”, Le café pédagogique, 14 octobre 2019.

http://www.cafepedagogique.net/lexpresso/Pages/2019/10/14102019Article637066346424003336.aspx

[6] Voir à ce propos Dubet François, « Le service public de l’éducation face à la logique marchande », Regards croisés sur l’économie, 2007/2 (n° 2), p. 157-165. DOI : 10.3917/rce.002.0157. URL : https://www.cairn.info/revue-regards-croises-sur-l-economie-2007-2-page-157.htm

Défendre les services publics est un enjeu démocratique

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Manifestation en faveur du service public © ActuaLitté

Les services publics sont plus que jamais au cœur du débat citoyen : des volontés réformatrices aux mobilisations sociales, cette actualité nous rappelle la place centrale que cette notion occupe dans notre démocratie. Le service public à la française a en effet longtemps été perçu comme une spécificité, un trésor national durement acquis, intimement lié à l’idéal républicain. Tout service public est de fait une action d’intérêt général, qui recoupe des activités aussi essentielles que stratégiques, dont l’État doit être le responsable. Pourtant, ce principe fondamental a été balayé par les logiques néolibérales, qui ont déresponsabilisé l’État, et importé la vision gestionnaire et comptable des entreprises privées dans les services publics. Loin d’être une simple évolution économique, ces choix traduisent une véritable mutation civilisationnelle, qui doit être questionnée au nom de nos principes démocratiques.


Un état des lieux alarmant

Après trois décennies de mise en concurrence, de privatisation, et de course à la rentabilité, le constat est sans appel : les services publics français sont exsangues, avec des personnels de plus en plus sous pression qui ne trouvent plus de sens dans leur métier. On pense bien sûr aux hôpitaux, et notamment à la longue grève menée par les urgences, mais aussi au corps enseignant, ou encore aux forces de l’ordre, aux fonctionnaires de la Poste ou de la SNCF. Aucun secteur n’est épargné par cette logique de mise en concurrence et de démantèlement, qui passe par des coupes budgétaires, le non-renouvellement des postes, ou une accélération de la cadence de travail au nom de la rentabilité. La logique de marché a donc bel et bien triomphé des services publics, au travers d’un mode de gestion fondé sur des logiques managériales et comptables. Cette situation est d’autant plus critique qu’elle a non seulement engendré la désorganisation des services publics, mais qu’elle leur a aussi fait perdre leur essence. En effet tout service public repose sur les principes d’égalité, de continuité, d’adaptabilité et de clarté dans les comptes publics, ici durement malmenés par les logiques de privatisation.

Cette mutation sans pareil est due en grande partie à l’introduction du nouveau management public dans les années 1980. Cette méthode d’administration, tout droit héritée des grands principes néolibéraux, va progressivement s’imposer comme nouveau paradigme structurel et organisationnel du service public. Le contexte économique joue aussi en faveur de sa mise en application, alors que le modèle de l’État providence ne parvenait pas à résorber le chômage de masse, ni la crise économique de la deuxième moitié des années 1970. L’idée que les services publics sont trop coûteux, trop archaïques et manquent de transparence s’impose alors, et on imagine que ceux-ci doivent copier le fonctionnement des entreprises privées, plus flexibles, plus rentables et plus performantes. Cette politique économique d’origine anglo-saxonne est très rapidement mise en application par les administrations de Margaret Thatcher et Ronald Reggan. Ce programme conservateur érigeant le secteur privé en norme s’accompagnait nécessairement d’un désengagement notoire de l’État et d’une baisse des cotisations sociales et des impôts. Cette doctrine a été très vite importée en France, dès les années 1990, notamment avec la thématique de l’État stratège, introduisant ainsi la notion d’objectif dans la gouvernance étatique. L’État providence a donc sensiblement muté en État stratège, inaugurant ainsi un vaste mouvement de privatisations et de désengagement étatique, cristallisé par la célèbre formule de Lionnel Jospin en 2001, selon laquelle « L’État ne peut pas tout ». Pourtant, le démantèlement progressif depuis des années du service public est vécu comme dégradation continue : on ne peut que rappeler les privatisations controversées des PTT, de France Télécom, de la gestion de l’eau, ou encore des autoroutes.

L’État providence a donc sensiblement muté en État stratège, inaugurant ainsi un vaste mouvement de privatisations et de désengagement étatique.

L’autre corollaire de cette logique est le désengagement progressif de l’État français de ses territoires. En effet, la présence de l’État se manifeste par la présence des services publics, censés mailler le pays afin de garantir le fonctionnement républicain, qui s’incarne dans des terminaisons nerveuses, que ce soient un bureau de poste, une école, un hôpital ou une gendarmerie. Or, ceux-ci ne cessent de disparaître, et les territoires les plus déshérités sont les premiers touchés, qu’il s’agisse des zones rurales, des espaces enclavés ou des banlieues. Les grandes métropoles concentrent désormais tous ces services au nom de leur plus grande rentabilité. Alors que le service public est le seul patrimoine de ceux qui n’en ont pas, le dernier rempart des citoyens dépourvus de capital, – qu’il soit culturel, économique, ou social – celui-ci a abandonné sa mission fondamentale d’émancipation. La compétitivité l’a encore une fois emporté sur la solidarité et la redistribution, car la déstructuration du service public ne peut qu’engendrer l’augmentation des inégalités entre les citoyens et les territoires. Ainsi, le projet néolibéral aujourd’hui mis en œuvre en France propose une vision très réduite du service public, qui resserre l’État autour de ses fonctions régaliennes. Dans le contexte actuel, quelles sont donc les alternatives à la privatisation et à la marchandisation des services publics ? Il s’agit alors de repenser l’essence de celui-ci à travers son histoire, afin de le défendre et de le protéger au nom de nos principes démocratiques.

Le projet néolibéral aujourd’hui mis en œuvre en France propose une vision très réduite du service public, qui resserre l’État autour de ses fonctions régaliennes.

Le service public est « notre écosystème républicain »

L’histoire de la formation du service public est en effet une construction très ancienne, dont les prémices remontent à la Révolution française. On voit alors apparaître l’idée que l’État doit avoir le contrôle sur des secteurs essentiels relevant du bien commun. L’idée se consolide ensuite au début de la IIIème République, autour des grandes lois sur les libertés élémentaires et sur l’éducation. Le second moment fort de la solidification et de l’implantation du service public naît des suites de la Première guerre mondiale, qui renforce l’idée d’une indissociabilité de la République et du service public, identifié dès cette époque comme une spécificité française. On peut rappeler entre autres les lois sur les accidents de travail dès la fin du XIXème siècle, ou encore la mise en place de l’équivalent de nos allocations familiales dans les années 1920, mais aussi les lois sur l’assurance maladie sous le gouvernement Tardieu (1929-1930).

Durant cette époque de l’entre-deux-guerres, une théorie du service public s’élabore donc, notamment par l’intermédiaire de la figure fondatrice de Léon Duguit, juriste de formation, qui donne au service public sa définition moderne : « un ensemble de services – qu’il s’agisse de protections, de commodités, etc. – que seule la puissance gouvernante est en mesure d’apporter aux citoyens ». Très influencé par Émile Durkheim, Duguit voyait dans la solidarité sociale une norme objective, qui s’imposait aux gouvernants, et dont l’État n’était qu’un mode de réalisation. Ainsi conçu, l’État trouvait dans le service public à la fois le fondement de sa légitimité et la limite de ses prérogatives[1]. Cependant, il faut attendre la Seconde guerre mondiale pour que les services publics fassent florès avec l’avènement de l’État providence.

On assimile alors l’idée du service public à l’ordre et à la paix, et à la protection des droits individuels s’est ajouté l’assistance et la protection du travail, la culture, l’éducation, l’augmentation des richesses. Le service public s’entendait alors comme une véritable obligation que les gouvernants se doivent de remplir au profit de tous les gouvernés. Le service public doit donc assurer l’égalité d’accès des citoyens à ces services, et cette égalité implique une péréquation des tarifs. Ainsi, le citoyen qui habite une région enclavée, où la puissance publique doit fortement investir pour financer une ligne de chemin de fer, un réseau électrique ou un système de distribution de gaz, aussi bien que le citoyen qui habite une grande ville, où ces mêmes investissements sont globalement moins onéreux, sont logés à la même enseigne et ont le même accès au service, au même prix ! C’est bien en cela que le service public est la pierre angulaire de notre écosystème républicain [2].

Quel avenir pour nos services publics ?

Pourtant, nous assistons depuis 25 ans à la remise en cause progressive de ce principe majeur qui fonde notre pacte républicain et notre pacte social. Tous les gouvernements, socialistes comme de droite, se sont essayés à la réforme des services publics, sous couvert de vouloir « rénover » notre modèle social. Le gouvernement d’Emmanuel Macron ne pouvait échapper à cette logique, et le rapport CAP 2022 sur l’action publique semble bien décidé à poursuivre cette entreprise de déstructuration et de privatisation minutieuse. Encore une fois, les grands principes du managérialisme contemporain sont invoqués : si l’on veut que notre secteur public puisse se réformer, il faut le rendre plus « souple », plus « adaptable », plus « lisible ». L’usager doit devenir un « client », qui doit en avoir pour son argent. Ainsi, comme le rappelle Romaric Godin dans son article sur Mediapart : « Le service public n’est plus alors payé par un impôt ou une cotisation, autrement dit par une mise en commun de moyens, mais directement par l’usager. La contrepartie est évidemment que l’usager peut demander un service personnalisé, prioritaire et privilégié proportionnel à ses moyens. C’est la notion de service public qui, en réalité, est ici attaquée de front, en apparence à la marge, en réalité au cœur. »

Les Français demeurent profondément attachés au service public, réellement compris comme un trésor national.

Faisons-nous donc face à un déclin irréversible du service public ? Si les réformes proposées par le rapport CAP2022 laissent peu de doute quant à ce projet, sur le terrain rien n’est si évident ni si facile. En effet, les Français demeurent profondément attachés à la notion de service public, réellement comprise comme un trésor national. L’actualité sociale récente le prouve : de nombreuses revendications des gilets jaunes demandaient plus d’État, et donc plus de service public. De même, les grèves et les mobilisations des corps des soignants, des pompiers, ou des enseignants persistent, très largement soutenues par l’opinion publique. Il s’agit donc de faire du service public un enjeu majeur du débat démocratique, qui doit être discuté, questionné, construit avec les citoyens. À l’heure où les services publics sont à bout de souffle, où le monde associatif ne peut devenir le supplétif d’un État démissionnaire, cet enjeu démocratique devient de plus en plus central. Le service public doit donc être au cœur de l’actualité et de l’information, pour se construire en tant qu’objet de débat public et de questionnement de notre modèle démocratique. Dans cette logique, LVSL vous propose un dossier sur la question, intitulé « Le crépuscule des services publics ? », afin d’étudier les mutations à l’œuvre dans toutes les fractions, et à tous les échelons du service public. Le premier volet sera donc dédié aux services publics sociaux, en commençant par les deux plus menacés, à savoir l’éducation et la santé. Il sera suivi d’un second portant sur les infrastructures. Enfin, le dernier chapitre de ce dossier sera consacré aux services publics régaliens, eux aussi mis à l’épreuve, tout comme la notion d’État.


[1] Pour plus de détails sur cette question, voir la leçon inaugurale au Collège de France d’Alain Suppiot

[2] La formule est de Jean Garrigues dans l’entretien accordé à Éric Fottorino et Laurent Greilsamer dans l’hebdomadaire “Le 1”

Hôpital public : les soignants ont leurs maux à dire

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Manifestation du Comité Inter-Hôpitaux / Inter-Urgences – © Ugo Padovani

Engagé dans une mobilisation historique, l’hôpital public en crise commence à dévoiler les contours d’un mouvement de lutte pour sa sauvegarde. En mars dernier, la crise que traverse l’hôpital public est devenue visible avec le début de la grève des urgences. Depuis, le mouvement prend de l’ampleur dans tous les secteurs hospitaliers et, pour les soignants, l’hiver s’annonce contestataire.


Jeudi 10 octobre, le Collectif inter-hôpitaux (CIH) tenait sa première assemblée générale dans les amphithéâtres de la faculté de médecine de la Pitié-Salpêtrière, à Paris, afin de répondre à la nécessité d’agir que le collectif avait pointé dans sa tribune fondatrice publiée le 22 septembre. À travers les témoignages, les expériences diffèrent, mais les constats sont communs. Tous pointent le manque de moyens, tant matériels qu’humains, les financements insuffisants, la suppression de lits ou la transformation de l’hôpital public en en “usine à soin” : « Nous sommes à la croisée des chemins, nous vivons notre dernière chance de sauver l’hôpital » résumait le Pr. Antoine Pelissolo, chef du service de psychiatrie de l’hôpital Henri-Mondor. Lors de cette assemblée fondatrice, deux motions sont votées, l’une concernant les modalités d’actions et l’autre les revendications à faire entendre. Ces dernières pointent en particulier le manque de moyens et réclament l’ouverture de lits et l’embauche du personnel nécessaire. Les restructurations successives sont en effet devenues si dramatiques qu’elles en viennent à mettre en danger les patients.

« Nous sommes à la croisée des chemins, nous vivons notre dernière chance de sauver l’hôpital »

Ces coupes budgétaires sont précisément ce qui a achevé de convaincre les hospitaliers mobilisés de la nécessité d’agir avant qu’il ne soit trop tard. Dans un fond de grève des urgences qui patine, l’annonce d’une hausse du budget de la santé inférieure à son augmentation structurelle a finalement fait sortir des rangs les plus réticents. Alors que l’hôpital public devrait voir ses dépenses augmenter structurellement de 4% en 2020, l’annonce d’une hausse de l’Objectif national de dépense d’assurance maladie (ONDAM) plafonnée à 2,3% a été vue comme un nouveau coup dur par des services déjà en souffrance : « La rigueur s’est transformée en austérité, entraînant le cercle vicieux de la pénurie » mentionnait la motion votée lors de l’assemblée du CIH. Médecins, paramédicaux et même pontes du milieu médical, tous sont concernés par la question du financement, allant bien au-delà de leurs intérêts spécifiques.

«Quand tout sera privé, on sera privés de tout »

Au cœur des revendications, la question du financement de l’hôpital est donc primordiale. Pour réclamer un plan d’urgence pour l’hôpital public, les actions classiques se mettent en place. À Saint-Louis, dans le nord de Paris, le hall de l’hôpital est décoré aux mots d’ordre du mouvement, avec l’objectif de sensibiliser les usagers à une problématique qui les touche directement. Les soignants mobilisés commencent alors à tracter, avec en ligne de mire la journée de mobilisation nationale du 14 novembre prochain, qui sera une journée très symbolique pour un mouvement qui cherche encore ses limites. Mais en parallèle, ce mouvement s’est doublé d’une “grève du codage”, qui consiste en un arrêt de la transmission des informations permettant à l’hôpital de facturer à l’Assurance maladie les actes médicaux concernés. Cette grève du codage n’est pas un geste anodin, car cette transmission constitue le cœur du fonctionnement de la “tarification à l’activité” (ou T2A), qui régit le mode de financement actuel de l’hôpital. Très critiquée, cette “tarification à l’activité” est visée par les revendications du mouvement, car elle entraîne une gestion managériale de l’acte médical. De fait, cette “coupure des vivres” s’est imposée comme un moyen d’action aussi symbolique que pragmatique, dans la mesure où une grève ordinaire aurait été un coup dans l’eau pour les soignants, automatiquement réquisitionnés lors des grèves pour assurer la continuité des soins : « Il y a plus de personnel dans les services les jours de grève que le reste du temps, avec les assignations ! » renchérissait un membre du personnel de la Pitié-Salpêtrière. Car, avec 400 infirmières déjà manquantes dans les services de l’AP-HP (Île-de-France) du fait de difficultés de recrutement, les grèves obligent l’administration à assigner une grande partie des soignants, pour des services travaillant déjà en effectifs restreints. L’arrêt du codage, s’il peut sembler paradoxal – il empêche le financement de la structure pour appeler à son augmentation – présente néanmoins l’avantage pour le mouvement d’être incontournable par l’administration. Cela constitue un élément essentiel pour le mouvement, qui lui permet d’instaurer un véritable rapport de force.

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Gerbe de fleur pour le budget de l’hôpital public – Manifestation du Comité Inter-Hopitaux / Inter-Urgences – © Ugo Padovani

Avec déjà 309 services mobilisés sur l’AP-HP au 24 octobre, le CIH semble avoir instauré ce rapport de force, poussant Martin Hirsch, directeur général de l’AP-HP, à « alerter chacun des conséquences pratiques du non-codage », dans un courrier adressé à l’ensemble des soignants des Hôpitaux de Paris le 16 octobre dernier. Et si le plan pour l’hôpital que devrait proposer Agnès Buzyn mi-novembre est grandement attendu, c’est avec le scepticisme d’un monde plus habitué aux coupes budgétaires masquées qu’aux financements suffisants. Les réformes passent, mais le sentiment d’avoir entre les mains un service public en déliquescence demeure pour beaucoup. En effet, les réponses de l’exécutif à cette crise des urgences sont loin d’être à la hauteur de l’enjeu. Le “Pacte de refondation des urgences” annonçait en septembre dernier un financement de 750 millions supplémentaire, après 6 mois de mouvement, mais celui-ci n’a pas eu l’effet escompté car cette somme n’est qu’un redéploiement, qui se fera au détriment des autres secteurs. Les services d’urgences n’étaient à l’origine que la partie émergée d’un service public en tension, mais ceux-ci sont désormais les précurseurs d’un mouvement global de l’hôpital public.

« C’est un cri d’alarme que poussent les soignants »

« Aujourd’hui c’est un cri d’alarme que poussent les soignants. Pas pour notre bien-être ou des revendications individuelles, mais pour notre devoir d’être garants de notre santé à tous, des malades d’aujourd’hui et de demain » écrivait en septembre dernier le Dr. Sophie Demeret, neurologue. Alors que le mouvement prend de l’ampleur, la question des suites à donner au mouvement revient quotidiennement. La journée de mobilisation nationale est bien prévue le 14 novembre à Paris mais, en interne, personne ne veut se contenter d’un bref coup d’éclat médiatique. Car quelle que soit l’issue, l’essentiel a déjà débuté : derrière les portes aseptisées, dans les réunions et assemblées, un autre Hôpital panse son avenir.

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Manifestation du Comité Inter-Hôpitaux / Inter-Urgences – © Ugo Padovani

La misère de la psychiatrie : histoire de trente-cinq années de réformes

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Le 21 mars 2019, ils étaient près de trois cents soignants, psychiatres, pédopsychiatres, psychologues et usagers à se rendre devant l’hôpital de la Salpêtrière à Paris. Répondant à l’appel des organisations syndicales (CGT & SUD), d’associations d’usagers et de collectifs professionnels (collectif des 39), les manifestants s’étaient rassemblés autour de la statue de l’aliéniste Philippe Pinel pour dénoncer la « gestion managériale » des établissements psychiatriques. 


Le lieu du rassemblement ne fut pas choisi au hasard. Philippe Pinel, médecin français de la fin du XVIIIème siècle, considéré comme l’un des pères fondateurs de l’aliénisme, est aussi désigné dans l’historiographie médicale comme le libérateur mythique des fous et des folles enchaînés. Nommé médecin chef de l’hospice de Bicêtre le 25 août 1793, puis médecin de la Salpêtrière le 4 mars 1795, Pinel se serait engagé avec le surveillant de Bicêtre, Jean-Baptiste Pussin, à rompre les fers des internés et à les placer sous la surveillance du regard médical. De prisonniers, les internés de cet hospice étaient devenus des malades qu’il était désormais possible de soigner grâce à un “traitement moral” administré dans un espace séparé du reste de la population.

Bien qu’inventé a posteriori par les aliénistes du XIXème siècle[1], ce geste libérateur de Pinel est encore encore aujourd’hui considéré comme l’acte fondateur de la psychiatrie française. Après avoir rendu hommage à cette figure “humaniste” en déposant quelques bouquets de fleurs aux pieds de la statue, les organisateurs de la manifestation réitérèrent le geste symbolique du médecin. Ils s’enchaînèrent, rompirent l’entrave qui les maintenait, puis appelèrent avec vigueur à un « renouveau des soins psychiques ». Le cortège partit du 13ème arrondissement en début d’après-midi pour se rendre à la place de la République. À sa tête, un froid constat écrit sur l’une des banderoles : « Paradis fiscal, enfer à l’hôpital ».

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Peinture de Charles Müller: Pinel faisant enlever les fers aux aliénés de Bicêtre (XIXeme) ©Double Vigie (photographie)

Un service public affaibli par les manques matériels et budgétaires

Cet événement, organisé par le mouvement « Printemps de la psychiatrie », qui fédère depuis le mois de janvier 2019 une quarantaine d’organisations professionnelles et d’usagers, avait pour objectif d’alerter les élus et la presse sur l’état délétère du secteur et des hôpitaux psychiatriques. Les quotidiens Le Monde, Ouest France et le Huffington Post lui ont consacré le jour même quelques articles[2] et relayé les témoignages dépités des manifestants. Interrogée par le Huffington Post, Clémentine, psychologue à l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens, relatait ainsi la situation de sa structure :

« On manque cruellement de budget pour les médiations thérapeutiques, pour proposer des activités à nos patients. On manque de temps aussi pour les consultations, pour les entretiens. On nous demande de travailler constamment dans l’urgence alors que le soin s’inscrit dans la continuité. »

L’hôpital Philippe Pinel n’est pas le seul établissement psychiatrique à éprouver de telles défaillances. Dans une grande partie des départements, les structures psychiatriques souffrent des mêmes maux : manque de moyens, sous-effectif chronique, utilisation abusive des moyens de contention et de l’isolement, absence de réel suivi du malade en dehors de l’hôpital et saturation des Centres médicos psychologiques (CMP). Des carences budgétaires et humaines qui, comme l’avaient rappelé les manifestants, entraînent une “déshumanisation” de la prise en charge et du soin.

Des professionnels de santé en lutte chronique contre le Ministère de la Santé

Si ce type de mobilisation peut paraître anecdotique dans un paysage politique saturé par les conflits sociaux, il n’est cependant ni nouveau ni méconnu par les pouvoirs publics. Les grèves des personnels soignants ponctuent les actualités depuis plusieurs années. En 2018, les agents de l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens avaient lutté pendant sept mois contre leur direction pour réclamer la création de soixante postes d’infirmiers supplémentaires. Ils en obtinrent trente après avoir campé devant leur hôpital pendant 109 nuits. En mai 2018, c’étaient déjà plusieurs soignants de l’hôpital du Rouvray à Sotteville-lès-Rouen qui avaient entamé une grève de la faim pour dénoncer la précarité de leurs conditions de travail. Les grévistes réclamaient eux-aussi une augmentation générale des moyens matériels et le recrutement immédiat de nouveaux aides-soignants pour permettre un meilleur fonctionnement des services. Durant l’année 2017, de nombreuses grèves furent également menées dans une relative indifférence médiatique, et ce, malgré la récurrence des mobilisations.

Bien que sporadiques en apparence, ces manifestations donnent néanmoins un aperçu général de l’état de la psychiatrie française. Le service public hospitalier peine à remplir efficacement ses missions auprès des usagers, les structures extra-hospitalières sont régulièrement saturées par l’arrivée constante de nouveaux malades, et une grande partie des professionnels de santé subissent la dégradation de leurs conditions de travail. Du fait du manque de moyens, ces derniers ont l’impression de maltraiter les usagers et de ne pas les suivre dans la durée. Ce sentiment d’impuissance est également partagé par les agents des EHPAD, qui constatent depuis une dizaine d’années la carence croissante des moyens matériels pour assurer la prise en charge des retraités.  Face à la dégradation constante de la qualité des soins dans leurs services, nombre de psychiatres, d’infirmiers et d’usagers mobilisés ont à plusieurs reprises appelé les pouvoirs publics à réinvestir le champ psychiatrique. La publication du manifeste “Pour un renouveau des soins psychiques” le 30 janvier 2019 exigeait à ce titre la revalorisation du budget de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie. Une revendication de longue date qui, bien que largement partagée par les professionnels de santé, s’est souvent heurtée à la politique budgétaire des Agences régionales de santé (ARS).

Une réforme du financement et de l’organisation de la psychiatrie en gestation depuis 2018

Consciente des difficultés rencontrées par les agents, la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, avait annoncé le 26 janvier 2018, au congrès de l’Encéphale, un projet de réforme du modèle de financement et de l’organisation de l’offre de soins en santé mentale. Cette réforme fut explicitée par la publication le 28 juin 2018 d’une “feuille de route” sur le site internet du ministère. Articulé autour de quatre axes, ce projet proposait près de trente-sept actions pour moderniser la prise en charge des malades et assurer la qualité des soins. Parmi elles figuraient le développement de l’ambulatoire en ville, le recrutement de nouveaux professionnels en soins psychiques, ou encore la télémédecine. Des mesures qui, si elles se focalisent sur le parcours des patients, se donnent néanmoins pour objectif de « préserver » le budget de la psychiatrie tout en luttant contre les inégalités, notamment territoriales et d’accès aux soins.

Cette position semble se confirmer depuis le mois de janvier 2019. Les publications de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), commandées par la ministre, préconisent en effet la « modulation » de la dotation financière selon le degré de précarité des populations. Un territoire particulièrement touché par la précarité verra ainsi son financement accru. Ce mécanisme financier permettrait en outre de ne pas augmenter sensiblement le budget général alloué à la psychiatrie, tout en atténuant les inégalités de financement entre les territoires. Plus un projet de régulation des moyens et des mécanismes de financement qu’une politique publique d’investissement et de création de structures hospitalières et extra-hospitalières, la réforme préparée pour l’année 2019 se donne toutefois pour objectif de redorer le blason d’antan de la psychiatrie. La ministre confirme ainsi son intention de moderniser un vieux service public qui est redevenu depuis quelques mandats, et selon ses propres termes, le « parent pauvre de la médecine ».

Une psychiatrie héritière du système asilaire du XIXème siècle

La politique publique de prise en charge des malades mentaux accuse en effet près de 180 années d’existence. Son modèle d’organisation basé sur l’asile a légalement perduré jusqu’à la seconde moitié du XXème siècle. En ce sens, une partie des hôpitaux psychiatriques actuels, et sur lesquels repose toujours la politique d’hospitalisation, furent construits durant le second Empire [3] et la Troisième République. Née avec la promulgation de la loi sur les aliénés du 30 juin 1838[4], qui imposait la création d’un asile dans chaque département, ou à défaut de passer une convention avec un établissement public ou privé, l’Assistance publique aux aliénés était chargée d’assurer le soin et la prise en charge des malades. Les individus interpellés par les forces de l’ordre et qui présentaient des troubles psychiques pouvaient à ce titre être internés d’office dans un asile départemental par décision du préfet. Les familles des malades pouvaient également y placer leurs proches, selon les modalités d’internement du “placement volontaire”. Le texte disposait enfin que les malades indigents, ceux dont les revenus, ou à défaut ceux de leur famille, étaient insuffisants pour couvrir les dépenses de la prise en charge, seraient intégralement entretenus par le département. La psychiatrie s’était ainsi définie comme la première politique publique d’assistance de France.

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Gravure: Asile d’aliénés de Sainte-Anne à Paris, Vue de vol d’oiseau, 1877. Revue générale de l’Architecture et des Travaux Publics, 1877, n°4 (volume 34ème). © Questel

Dans les faits, une dizaine de départements ne disposeront pas d’établissements avant les années 1970 et les asiles feront, dès la fin du XIXème siècle, l’objet de vives critiques de la part des journalistes comme des internés. Décrits comme des mouroirs, des espaces pathogènes ou encore des institutions totalitaires au début des années 1960[5], les asiles seront perçus dans la conscience collective comme des lieux d’enfermement entretenant la folie et dans lesquels s’exerçait le pouvoir autoritaire de l’institution médicale. Une représentation très critique et encore perceptible dans les discours des associations d’usagers, qui tend toutefois à nuancer les transformations des hôpitaux psychiatriques au cours du XXème siècle.

L’entre-deux guerres et les prémices de la politique de secteur

Durant l’entre-deux guerres, les autorités publiques entreprirent une première réforme de l’Assistance publique aux aliénés. La circulaire du 13 octobre 1937 amorça une relative ouverture des asiles vers le territoire en instituant de nouvelles structures de prise en charge. Ces dernières devaient assurer « le dépistage » des troubles psychiques et permettre la tenue de consultations externes. Les hôpitaux de jour, ainsi que les dispensaires d’hygiène mentale furent développés à ce titre, et avaient également pour tâche d’accueillir de nouvelles populations de malades qui ne relevaient pas de la législation de 1838. Ce fut notamment le cas à l’hôpital Henri Rousselle situé dans l’enceinte de l’hôpital Sainte-Anne à Paris.  Au dépistage devaient également s’adjoindre des services sociaux chargés d’entretenir des liaisons entre l’hôpital et les familles. Les équipes soignantes assuraient ainsi le suivi et « la réadaptation sociale du malade »[6].

S’amorçait ici un premier déplacement dans les modalités de la prise en charge. Si l’asile demeurait le principal instrument du soin, des structures extra-hospitalières commençaient à assurer le suivi du malade et à intervenir hors de la sphère médicale. Cette politique « d’ouverture », bien que très limitée durant les années 1930, se poursuivra après le second conflit mondial, grâce à l’effort combiné de jeunes psychiatres réformateurs (dont les plus connus sont Lucien Bonnafé, Georges Daumézon, Louis le Guillant, et Paul Bernard), réunis dans le Syndicat des médecins des hôpitaux psychiatriques,  et de fonctionnaires du ministère de la santé (Eugène Aujaleu, Marie-Rose Mammelet) favorables au développement de prises en charge alternatives. La publication de la circulaire du 15 mars 1960 paracheva cette dynamique en instituant une nouvelle politique d’intervention et d’organisation des soins en santé mentale : la politique de secteur.

De la naissance du secteur à la camisole budgétaire (1960-1983)

La politique de secteur, ou sectorisation, redéfinit la prise en charge des troubles psychiques en ces termes : ” Le territoire est divisé en secteurs géographiques, à l’intérieur de chacun desquels la même équipe médico-sociale devra assurer […] la continuité entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation […] les soins avec hospitalisation et, enfin, la surveillance postcure “[7].

Dans cette perspective, l’hôpital psychiatrique n’est plus qu’une étape du parcours du malade. Les structures extra-hospitalières (dispensaires, hôpitaux de jours, ateliers) deviennent des modes de prise en charge complémentaires. Elles doivent prévenir l’apparition des troubles et assurer la continuité des soins entre l’hôpital et le domicile du malade. La circulaire déplaçait de ce fait le mode d’intervention de l’hôpital vers le territoire, au plus près des familles des malades internés. A terme, le secteur devait également entraîner une diminution générale de la durée d’hospitalisation et favoriser la réinsertion sociale des malades “chroniques”. Ce sera chose faite au milieu des années 1970, période durant laquelle le secteur connut un sensible développement avec la création de nombreuses structures extra-hospitalières.

Afin de favoriser son développement, les autorités publiques mirent en oeuvre un système de financement très avantageux. L’État remboursait à hauteur de 87% des coûts les actions décidées par les conseils généraux. Le département assurait dans son intégralité le reste des dépenses. En ce sens, si un conseil général souhaitait créer une nouvelle structure d’accueil pour les malades, l’achat du terrain, les frais de construction et d’aménagement, ainsi que les ceux de prise en charge des malades étaient majoritairement assurés par l’État. Ce dispositif de financement croisé rencontra un véritable succès auprès des psychiatres et des équipes soignantes, qui purent aisément créer de nouveaux centres et dispensaires. Si elle permettait une prise en charge complémentaire à l’hôpital, la politique de secteur ne mit pas un terme à la politique d’hospitalisation. Le système hospitalier poursuivit en effet sa modernisation durant la décennie 1970 et de nouveaux établissements virent le jour. Alors que le secteur demeurait très inégalement développé selon les départements, le service public hospitalier comptait près de 118 000 lits d’hospitalisation en 1981[8].

L’ère “mitterandienne” et l’inexorable politique de réduction des dépenses hospitalières (1983-1995)

L’arrivée au pouvoir de François Mitterrand et le virage budgétaire de 1983 marquèrent une rupture dans la politique d’hospitalisation. Le déficit budgétaire provoqué par les crises pétrolières de 1973 et 1979 et l’inflation élevée des années 1980 contraignirent les autorités publiques à imposer une maîtrise rigoureuse des dépenses. Dans le cadre de l’hospitalisation psychiatrique, cela se traduisit par une série de réformes visant tant la réduction des dépenses d’hospitalisation que le développement du secteur et de la prise en charge extra-hospitalière. Le IXème plan d’équipement en santé mentale de 1983 prévoyait à ce titre la fermeture de 12 000 lits d’hospitalisation pour l’année 1988 et le remplacement de 28 000 autres lits par autant de prises en charge extra-hospitalières et ambulatoires[9]. Dans les faits, les structures extra-hospitalières ne compensèrent que faiblement cette suppression. Le nombre de lits publics, qui était en 1984 autour de 114 000, tomba de fait à 90 130 en 1988.

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“Évolution des lits en psychiatrie générale”, in LOPEZ, Alain, TURAN-PELLETIER, Gaëlle, op.cit. p.170.

Cette politique de restriction budgétaire se poursuivit bien après les présidences de François Mitterrand. Selon la DREES, le service public hospitalier ne comptait ainsi plus que 57 389 lits en 1997, 47 000 en 2003, et 42 000 en 2014[10]. Le développement d’une prise en charge ambulatoire moins onéreuse compensa en partie la suppression des lits d’hospitalisation. De nouvelles structures médico-sociales et médico-psychologiques, à l’image des CMP ou des Centres d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP), furent créées, souvent à l’initiative des médecins ou d’associations d’usagers, et assurèrent la réadaptation sociale d’une partie des anciens internés. La politique de réduction des dépenses permit la croissance du champ médico-psychologique et associatif actuel.

Sur le plan institutionnel, les réformes de 1983 et de 1985[11] actèrent définitivement le secteur comme le principal mode de prise en charge des malades mentaux. La loi du 9 janvier 1983 mit fin au système de prix des journées pour établir une dotation annuelle pour l’hôpital psychiatrique, et la loi du 31 décembre 1985 rattacha les personnels des structures extra-hospitalières et les dépenses du secteur au budget des hôpitaux psychiatriques. Les représentants du Ministère de la Santé et de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie, chargées depuis 1968 du budget des hôpitaux psychiatriques obtinrent ainsi la gestion de l’ensemble des dépenses de santé en psychiatrie.

Le système de la Dotation annuelle de fonctionnement paraît insuffisant pour assurer la pérennité du secteur

C’est en grande partie le même système de financement qui est en oeuvre aujourd’hui. La Dotation annuelle de fonctionnement (DAF), qui remplaça dès 1983 le système des prix des journées, finance la majorité des structures psychiatriques. Chaque année, un arrêté des Ministères des Finances et de la Santé fixe une dotation annuelle pour toutes les régions. Il incombe aux ARS de répartir ce financement selon les activités des structures intra et extra-hospitalières. Aussi, contrairement aux hôpitaux généraux et à certains services (Médecine, Chirurgie et Obstétrique) la grande majorité des structures psychiatriques ne sont pas financées par une tarification de l’activité, ou T2A, mais par une enveloppe de fonctionnement définie par le ministère de tutelle. Le ou la ministre de la Santé en fonction assure ainsi le fonctionnement des établissements psychiatriques financés par la DAF.

Ce système est également rattaché depuis 1997 à l’Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), qui définit chaque année le taux de croissance des dépenses en santé. Dans cette optique, et afin de ne pas créer de déficits, la dotation annuelle en psychiatrie devrait se rapprocher du taux de croissance des dépenses de santé prévue par l’ONDAM. Or, l’augmentation continue depuis 10 ans de la file active en psychiatrie générale, la croissance soutenue du nombre de personnes ayant fréquenté au moins une fois une structure psychiatrique au cours de l’année, et donc des dépenses, n’a pas engendré une augmentation conséquente de la DAF. Depuis 2010, cette dernière semble stagner, tandis que les coûts des soins et de la prise en charge n’ont pas cessé de croître.

En effet, si l’ONDAM croît annuellement entre 2,5% et 3%, la dotation concernant les activités de psychiatrie n’a quant à elle augmenté que de 0,88% entre 2014 et 2018, soit de 78,2 millions d’euros en quatre ans. Selon un rapport de l’IGAS, la DAF des établissements spécialisés (psychiatriques) n’avait de même augmenté que de 0,7 % durant la période 2012-2015[12]. Bien que cette faible croissance de la dotation annuelle de fonctionnement n’explique qu’une partie des difficultés que connaissent les structures du secteur, et qu’il soit difficile de la rapprocher de l’activité concrète compte tenu de la très grande variété des établissements, elle demeure un indicateur du manque de moyens qui sont alloués à la psychiatrie. Afin de ne pas dépasser le budget annuel fixé par les ARS, les établissements psychiatriques sont de ce fait contraints de faire des économies sur le matériel et l’équipement, voire sur le nombre de soignants. Il en résulte un réel manque de moyens pour assurer une prise en charge de qualité, alors que le nombre de malades progresse chaque année. C’est particulièrement le cas pour les centres médicos psychologiques infanto-juvéniles (CMP-IJ).

Des partis d’opposition qui demeurent peu impliqués sur la question psychiatrique

La crise que traverse aujourd’hui le monde psychiatrique n’a jusqu’à présent éveillé l’attention que d’une poignée d’élus. Quelques députés du Parti Communiste Français (PCF) et de la France Insoumise (FI) s’y sont intéressés lors de déplacements dans leur circonscription. Le député FI François Ruffin avait notamment rencontré les agents de l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens. Il s’y rendit dès le mois d’août 2018, afin de mesurer selon ses termes « la réduction des déficits à l’œuvre ». François Ruffin déposa le 29 novembre une proposition de loi visant à augmenter la DAF. L’article 3 de sa proposition disposait ainsi que : « L’évolution de cette dotation par rapport à l’année précédente ne peut être inférieure à celle de l’objectif des dépenses d’assurance maladie. »

Le député préconisait ainsi que la dotation ne soit pas inférieure au taux de croissance de l’ONDAM. Si l’objectif national prévoyait une augmentation des dépenses de santé de l’ordre de 3%, la dotation annuelle pour la psychiatrie devrait croître d’un taux équivalent . Les députés de la majorité La République En Marche repoussèrent toutefois cette proposition. Le député réitéra son engagement en juillet 2018 en demandant l’augmentation du budget général de la psychiatrie de 30%. Hormis cette proposition d’urgence et quelques déclarations scandalisées, les partis d’opposition n’accordent guère d’intérêt à la psychiatrie. Aucune réforme ou proposition d’ampleur ne se dégagent des organisations politiques. Dans cette perspective, le projet de réforme de la ministre des Solidarités et de la Santé pourrait bien s’imposer.

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Agnès Buzyn 2018-04-06 © Amélie Tsaag Valren

De la création de l’Assistance publique aux aliénés au XIXème siècle à la politique de secteur, la psychiatrie française s’est continuellement affirmée comme la première politique d’assistance publique. Encore aujourd’hui, la psychiatrie représente près de 10% des dépenses de l’assurance maladie et le soin demeure majoritairement assuré par les agents du service public. Ce dernier connait toutefois depuis le “tournant de la rigueur” de 1983 une baisse drastique de sa capacité d’accueil. Le nombre de lits d’hospitalisation a, depuis le premier mandat de François Mitterrand, été divisé par trois, et le financement des établissements psychiatriques via la DAF n’a pas été augmenté à la hauteur de la croissance des dépenses en santé mentale. A l’image des EPHAD, ou des hôpitaux généraux, les hôpitaux psychiatriques et les établissements de secteur apparaissent comme les structures d’un service public déstructuré, un service public étouffé par une politique de réduction des dépenses sur le long cours. Appliquée depuis près de 35 ans, cette politique semble avoir, et de manière continue, dégradé la qualité des soins et de la prise en charge. La misère actuelle que connaissent nombre d’établissements psychiatriques, et que dénonce la majorité des professionnels du champ psy, résulte pour partie des réformes engagées depuis les années 1980 par les gouvernements successifs.

 

[1] SWAIN, Gladys. Le sujet de la folie : naissance de la psychiatrie. Paris. Privat. 1977.

[2] CEBRON, Valentin. « Les personnels psychiatriques manifestent pour réclamer “un renouveau des soins psychiques” ». Le Monde [en ligne], 22 mars 2019, [consulté le 01/04/2019]. Disponible sur : https://www.lemonde.fr/societe/article/2019/03/22/les-personnels-psychiatriques-battent-le-pave-pour-reclamer-un-renouveau-des-soins-psychiques_5439586_3224.html ; DEMARTHON, Jacques. « Psychiatrie. Environ 300 manifestants à Paris pour des soins « plus humains » ». Ouest France [en ligne], 21 mars 2019, [consulté le 01/04/2019]. Disponible sur : https://www.ouest-france.fr/sante/psychiatrie-environ-300-manifestants-paris-pour-des-soins-plus-humains-6273424 ; « Pour une psychiatrie « plus humaine » : les médecins, infirmiers et patients dans la rue ». Huffington Post [en ligne], 21 mars 2019, [consulté le 01/04/2019]. Disponible sur : https://www.huffingtonpost.fr/2019/03/21/pour-une-psychiatrie-plus-humaine-les-medecins-infirmiers-et-patients-dans-la-rue_a_23698022/

[3] C’est notamment le cas des hôpitaux psychiatriques de l’ancien département de la Seine qui furent construits durant la décennie 1860 (1867 pour Sainte-Anne, 1868 pour Ville-Evrard, 1869 pour Perray-Vaucluse).

[4] Loi n°7443 du 30 juin 1838 sur les aliénés.

[5] Les ouvrages Histoire de la folie à l’âge classique de Michel Foucault et Asylum du sociologue Erving Goffman, tous les deux publiés en 1961, sont régulièrement désignés comme les deux travaux universitaires ayant le plus contribué à la diffusion de la critique du système asilaire et du pouvoir médical.

[6] MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, octobre 1937. Circulaire du 13 octobre 1937 relative à la réorganisation de l’Assistance psychiatrique dans le cadre départemental (non parue au Journal Officiel).

[7] MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA POPULATION, mars 1960. Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales (Non parue au Journal Officiel), p.2.

[8] LOPEZ, Alain, TURAN-PELLETIER, Gaëlle,  novembre 2017. Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, Tome II Annexe [en ligne]  Rapport IGAS N°2017-064R. Paris. p.187. Disponible sur : www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2017-064R-Tome_II_annexes.pdf

[9] Ibid, p.13.

[10] Ibid, p.187.

[11] MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE NATIONALE & MINISTERE DE LA SANTE, janvier 1983. Loi n°83-25 du 9 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale. JORF du 20 janvier 1983 ; Id, janvier 1986.  Loi n°85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique. JORF du 1er janvier 1986.

[12] LOPEZ, Alain, TURAN-PELLETIER, Gaëlle, novembre 2017. op.cit., p.84.